ECMO IABP完整版可编辑.ppt

主动脉内球囊反搏在体外膜肺氧合技术循环辅助中的应用 首都医科大学附属北京安贞医院 体外循环科 侯晓彤 内 容 体外膜肺氧合技术 ECMO原理 ECMO分类 V-A ECMO V-V ECMO VA ECMO循环辅助插管方式 VV ECMO插管 VV-ECMO对心脏功能影响 VV-ECMO与左室功能 不同方式ECMO对循环影响比较 VA-ECMO对心脏功能影响 左室前负荷 左心室后负荷 左心室心肌收缩力 ECMO与左心功能实验研究 右心功能 冠脉血流量-VA ECMO 冠脉血流量-VV ECMO 血流分布和平流灌注 ECMO辅助期间心肌顿抑现象 心肌顿抑现象 心肌顿抑发生机制 ECMO辅助与心脏 主动脉内球囊反搏—IABP IABP原理 IABP血流动力学效果 冠脉血流量 冠脉血流量 增加再灌注损伤心肌血流量 冠脉血管狭窄时血流量 增加冠脉血流速度 IABP球囊容积分布 冠脉血流量 桥血管血流量影响 桥血管血流量 IABP减轻左室后负荷 左心室运动情况 IABP期间左心室压力-容积曲线 IABP对左心功能影响 IABP对右心功能影响 IABP对心脏的辅助作用 CPB期间联合IABP作用 IABP和ECMO联合辅助 联合辅助顾虑所在 ECMO + IABP联合辅助 联合IABP辅助结果 安贞医院联合辅助实例 安贞医院联合辅助实例 安贞医院联合辅助实例 安贞医院临床经验 小 结 患者女性，61岁。择期行OPCABG术，术后第一日心源性休克，再次入手术室行CABG术，术后IABP辅助仍然难以脱离体外循环机，延迟关胸，经胸插管建立VA-ECMO辅助。 大红粗箭头代表来自ECMO的较大量的高氧合血，黄色细箭头表示来自自身心脏射血。 乳内动脉-前降支桥效果优于桡动脉吻合到其他血管桥；动脉桥优于静脉桥。 离体实验研究表明：IABP反搏一次约有2%左右的IABP容积的血液进入左右冠脉，这一比例要较我们想象中的比例小许多，但对于冠脉血流而言，具有重要意义。我们来试着计算一下：40ml的IABP球囊心脏每跳动一次反搏一下，可增加冠脉血供约1.6ml；心率按照75次/min计算，IABP可增加冠脉血流量为120ml/min。对于衰竭的心脏而言意义更大。从图中可以看出：有相当大的一部分血流储存于降主动脉内，受患者降主动脉血管壁的顺应性影响较大。 IABP可以降低左心室后负荷，改善左心功能。左右心室相互依存，互相作用。那么IABP辅助能否改善患者右心功能？有研究向右冠中注入栓子来建急性右心功能衰竭动物模型。 缺血-再灌注损伤的动物实验模型中研究IABP对冠脉血流量影响：正常心脏，IABP反搏时，左心室后负荷降低，心肌氧耗减少，所以冠脉血流量减少。 IABP易于置入，且创伤小，所以是目前最常用的机械辅助装置。左图为安贞医院使用的IABP机器。 IABP对左心室的作用可以发生在辅助开始的前20秒内，此作用要早于增加冠脉血流量作用。因此，IABP对于非缺血性左心衰竭也有重要意义。 冠脉狭窄时效果并不明显 IABP增加舒张期主动脉内压力并不能跨越冠 脉血管明显狭窄部分，以增加其远段心肌血 流灌注。 尽管IABP辅助，积极解除狭窄是前提。 Kimura A, J Am Coll Cardiol, 1996. IABP增加前降支舒张期血流速度峰值 30% （1:1） 22% （1:2） 17% （1:3） Khir AW, Eur J Cardiothorac Surg, 2003. 离体实验中有无人工心脏（使用25ml球囊） Kolyva C, J Thorac Cardiovasc Surg, 2010. 血流分配比例： 左右冠各占 2%； 可增加冠脉血流量 约为 120 ml/min。 增加桥血管血流量（主要是降低冠脉血管阻力） Onorati F, J Thorac Cardiovasc Surg, 2009. 50.7 13.2 88.2 1:1反搏 29.5 12.9 45.4 暂停辅助 均值 收缩期血流 舒张期血流 桥血管血流前向阻力降低； 桥血管舒张期最大血流和平均血流速度均增加； 动脉桥 静脉序贯桥 单根静脉桥。 Rubino AS, Int J Cardiol, 2010. 增加舒张期动脉压 减小收缩期动脉压 球囊大小 心率快慢 动脉弹性 降低左心室壁张力 降低左室心肌耗氧 IABP加快左心室游离壁运动速度 29% （1:1） 10% （1:2） 6% （1:3） EF = 14% EF = 22% （1为暂停辅助；2为IABP辅助） 减少左心室收缩末期压力、容积； 降低左心室做功； 降低左心室舒张末期压力