2020年互助金申请表.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 广东省在职职工互助保障计划互助金申请表 单位名称 五华县建设工程质量安全监督检测站 计划名称 计划书编号 保费(元) 经办人 宋胜贤 联系电话 手机号码 被 保 障 人 信 息 姓 名 钟文华 性 别 男 身份证号 治疗医院 中山大学眼科中心 治疗时间 至 开户行名称 户 名 银行账号 情况说明： 单 位 证 明 经办人签名： （单位盖章） 申请人签名： 申请日期： 申领类型 对应编号 应提供材料（请按以下顺序排列装订） 职工医疗互助金 原发性癌症 1、2、3、4、8 （白血病骨髓瘤还需提供：6） 1.计划确认书、被保障人所在名单页复印件； 2.被保障人身份证复印件（须清晰复印身份证正反两面，并签名确认。若不清晰的，请在复印件上重抄一遍身份证号码）； 3.被保障人（已身故可提供受益人或继承人）广东省开户的银行卡或存折复印件 （须在复印件上重抄一遍银行账号、户名、开户行及分行或支行的具体名称）； 4.病案首页、入院记录、出院小结、病理报告、CT报告（须加盖病案室红色印章）； 5.手术记录； 6.骨髓报告、血液报告； 7.肌酐报告、透析记录（3次以上）； 8.同意省职工保障互助会前往其所治疗医院查阅病案的授权委托书（资料在调查时交医院留存）； 9.由医疗机构出具的城镇职工基本医疗收费票据和住院费用结算单（核实原件后，收取复印件）、出院记录（住院津贴须在二级或以上医院住院治疗）； 10.由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明； 11.意外身故事故承诺书； 12.户籍管理机关出具的户口注销证明或医疗机构（事故处理机关）出具的死亡鉴定证明； 13.110或120报警记录、报案回执或由公安机关出具的事故调查报告； 14.受益人或继承人身份证复印件及与被保障人的关系证明； 15.授权委托书和受托人身份证明（适用于委托给付或受益人身故） 首次确诊为癌症且原发灶不明的转移癌 慢性肾衰竭 （尿毒症） 1、2、3、4、5、7、8 颅内原发性 肿瘤手术 1、2、3、4、5、8 冠状动脉 旁路手术 心脏瓣膜 置换手术 重大器官 移植手术 女职工安康互助金 1、2、3、4、8 住院医疗互助金 住院医疗 1、2、3、9 意外伤残 1、2、3、9、10 意外身故 1、2、3、9、11、12、13、14、15 住院津贴互助金 注：因被保障人身故，汇款账户非本人姓名的，以上各项计划互助金申领均需提供12、14、15。 4414241976.00