病历的法律价值.pptVIP

北京市高级人民法院 陈特 北京市高级人民法院 陈特 病历的法律价值 第1页，共13页。 概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 。 第2页，共13页。 双重属性 病历具有双重属性，不仅是对医疗行为的详细记录，具有极高的医学价值，同时又是医疗损害赔偿诉讼、医学鉴定的重要证据资料与依据。 其具有极强的专业性且由医疗机构单方制作并负责保存，发生医疗争议后，患方常对病历的真实性、有效性提出质疑，因而病历往往成为医患双方争议的焦点。 第3页，共13页。 《病历书写基本规范》解析 病历书写基本规范为什么要修订 2002年版本是试用版，使用已经7年 随着医学科学和办公自动化的发展，病历制作和管理理论已经发生了变化 《侵权责任法》的出台 涉及病历管理有3条 第58条（附条件过错推定） 第61条（病历制作，病历知情权） 第62条（病历保密，病历隐私权） 第4页，共13页。 《病历书写基本规范》介绍 在2002年8月16日《病历书写基本规范（试行）》的基础上修改而成 2010年3月1日实施 5章38条（4章36条） 七大变化 第5页，共13页。 七大变化（特点） 基本原则：增加“规范”。 病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。 知情同意书签署的要求 新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。 增加病危（重）通知书，增加两个知情同意书 对病历文书书写提出了一些细节要求。 增加了计算机打印病历的要求。 第6页，共13页。 病历规范书写的内容及要求 按照规范性文件所规定的格式来书写病历 写入内容的要求 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求 第7页，共13页。 案例1 患者陈某，男，2001年至2007年间，先后因急性心肌梗死、急性冠脉综合症等病症进行治疗。2007年4月9日，入住北京某医院进一步治疗，4月18日，该院为其行OPCABG术（不行体外循环冠脉搭桥术），术后第三天即4月21日，患者陈某病情恶化经抢救无效死亡。情绪激动的家属当场要求医院封存了病历资料。 第8页，共13页。 续 后死者妻子、父母、子女为共同原告将北京某医院告上法庭，要求医院承担致患者陈某死亡的责任并赔偿死亡赔偿金等多项费用。本案经法庭质证，双方争论焦点集中于病历封存后医院是否曾擅自开启并进行涂改伪造。经过专业鉴定，法庭确认该病历封存档案袋上三处白色密封胶布系曾被揭起后重新粘贴。 第9页，共13页。 续 也正基于此，合议庭认为该医院提供的病历已不具真实性，无法据此查明医院医疗行为的过错以及医疗行为与损害结果间的因果关系，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条第1款、《关于民事诉讼法证据的若干规定》第4第8款关于举证责任的规定，医院应承担举证不能的后果（当时仍适用过错、因果关系双推定的举证责任倒置规则），故而最终判决医院败诉。 第10页，共13页。 北京市高级人民法院 陈特 北京市高级人民法院 陈特