住院志书写要求及内容1.docxVIP

住院志书写要求及内容 住院志是指由患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析树新风而成的记录。 住院志的书写形式分为： 入院记录：应当于患者入院后24小时内完成； 再次或多次入院记录：应当于患者再入院后244小时内完成； 24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成； 24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完成； 入院记录的书写要求及内容: 患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者； 主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间; 现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写； 既往史：患者过去的健康和疾病的情况，内容包括既往一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史； 个人史、婚育史、女性患者的月经史、婴幼儿的出生史、喂养史、预防接种史；家族史；体格检查应当按照系统顺序书写；专科情况应当按照专科需要记录专科特殊情况；辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果；初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作的诊断。书写入院记录的医师签名