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病程记录书写要求 病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括：者病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向患者及亲属告知的重要事项等。 首次病程记录，由经治医师或值班医师书写，应当在患者入院8小时内完成，注明书写日期和时刻，内容包括： 患者一般情况：姓名、性别、年龄 病例特点：主要病史，阳性体征、重要的阴性体征，与主要疾病有关的辅助检查；诊断依据及鉴别诊断诊疗计划急危重患者抢救，应详细记录抢救的经过，措施、效果、上级医师诊疗意见以及向患者亲属、单位告知病情的记录；日常病程记录的书写要求和内容日常的病程记录，是患者住院期间，兵器变化及诊疗过程的经常性，连续性记录；书写要求由医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写； 书写日常病程记录，首先标明记录日期，另一行记录具体内容；病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少2天记录一次病程记录；病情稳定患者，纱3天一次病程记录；病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录，手术患者术前应有手术者及麻酔师査看患者的情况记录，手术后患者应连续记录至少3天，以后视病情按上迷要求记录，书写病程记是时下次记是市当紧接上次记是，不要跨格留行，上级医师应当在24小时内检直病程记录的正确性，作必要的修