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进入受限空间作业许可证样本 进入受限空间作业许可证（存根）编号申请单位／部门申请人受限空间名称原有介质 危害识别主要危险因素检修作业内容 作业人 监护人采样分析人 作业时间年月日时分至年月日时分 进入受限空间作业许可证 编号 受限空间名称 危害识别 检修作业内容 作业人 监护人 作业时间 分析项目采样分 析数据 分析结果 序 号 1 2 3 申请人 原有介质 主要危险因素 受限空间所在部门负责人 年月日时分至年月日时分 氧含量可燃气有毒气分析人 采样时间 落实 主要安全措施 情况 作业前对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任