内河航道临桥梁.docx

内河航道临、跨、过、拦河建筑物（桥梁） 许 可 申 请 表 项目名称名称/姓名地址 项目名称 名称/姓名地址 申请人 法定代表 人/负责人 受委托人 邮政编码 电 话 邮政编码 结构型式 地 点 轴线的法线与航道中心线的交角 （o） 水流横向流速（米／ 秒） 梁底高程 跨径（米） 左承台顶高（米） 右承台顶高（米） 净高（米） 申请 事项情况 与相邻水上过河建筑物的轴线间距 与弯道、分流口、港口作业区和锚地等 距离 申请理由 附 送 资料 备注 侧高（米） 净宽（米） 上底宽（米） 斜边水平距离 通航孔（个） （米） 河面宽度 设计最高通 设计最低通航水 设计河底 实际河底 （米） 航水位(米) 位(米) 高程(米) 高程(米) 申请人： 日 期： 注：斜体字为申请人填制内容。 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（桥梁） 许 可 申 请 表 （示范文本） 航道名称：XX 运河 等级：四级 高程系统：吴淞高程 项目名称 名称/姓名地址 张三电话 张三 电 话 1234567 邮政编码 200000 李四 电 话 7654321 邮政编码 200000 结构型式地 点 XX 斜拉桥 运河8K＋100 处 人/负责人受委托人 新建XX 大桥 江苏XX 市XX 镇政府 XX 市XX 镇XX 路 轴线的法线与航道中心线的交角 0 （o） 水流横向流速（米／ 0 秒） 梁底高程 跨径（米） 左承台顶高（米） 右承台顶高（米） 净高（米） 11.9 申请 100 / / 7 事项 侧高（米） 净宽（米） 上底宽（米） 斜边水平距离 通航孔（个） 情况 / 河面宽度 （米） 88 设计最高通航水位(米) 88 设计最低通航水位(米) （米/ ） 设计河底高程(米) 1 实际河底高程(米) 78 4.9 2.40 0 -0.2 与弯道、分流口、港口作业区和锚地等 与相邻水上过河建筑物的轴线间距 2000 米 距离 1000 米 请申 为加快我镇路网建设，申请在XX 运河8K＋100 处新建桥梁一座， 请 理 桥梁一跨过河、水中无墩桩，通航净高7 米。 由 有效身份证明材料2.工程建设项目批准材料（含用地、规划手续等）；附 3.航道平面、断面图；4.桥梁平面位置图、立面图；5.通航孔两侧墩送 柱防护设施的设置方案；6.桥梁净高提示牌、桥名牌（、非一跨过河的资 桥梁）桥涵标、桥区航标的设置、维护、管理方案；7.保障航道正常料 通行和航道及其设施安全的措施文本；8.清除施工遗留物的方案文本 （含清除期限、废弃物弃置地点等；）9.护岸、绿化恢复或补偿方案。 备注 备注 无 申请人： 江苏XX 市XX 镇政府(印) 日 期： 2005 年 4 月 1 日 注：斜体字为申请人填制内容。