住院病历的书写中存在的问题及改进措施.pptVIP

经治医师每天查房（巡诊）不小于1次，责任医师每周查房（巡诊）不得少于2~3次，科室正副主任每周重点查房不得少于1次。 疑难危重患者组外三线查房制度。 疑难危重患者科正副主任重点查房制度。 第三十页，共五十三页，2022年，8月28日 病程记录书写时限： 日常病程记录： 病危患者每天至少记1次病程记录，发生病情变化时随时记录，记录时间应当具体到分钟。 病重患者至少2天记一次病程记录； 病情稳定的患者应至少3天记一次病程记录； 以上由一线医生书写，上级医生查房记录、组外三线查房、科主任查房记录不能代替以上记录。 第三十一页，共五十三页，2022年，8月28日 病程记录—疑难病例讨论记录： 疑难病例讨论制度是科室医疗管理的核心制度，一般每周至少一次。是指对危重或诊治有困难的病例，由科主任或副主任医师组织有关医务人员对患者的诊断治疗进行讨论的记录。记录发言者意见应如实、准确，不能笼统或归纳性记录。科室正或副主任医师应至少有一人参加疑难病例讨论会，讨论病例的经治医师、上级医师也应参加，一般包括：讨论时间、主持人、参加人员的姓名和职称以及讨论意见、主持人小结意见。 第三十二页，共五十三页，2022年，8月28日 病程记录—交（接）班记录： 交（接）班记录的本质在经治医师发生变更时，确保对患者诊疗的连续性，交（接）班记录的书写要点为： 交接班记录应简明扼要地介绍患者病情演变、重要检查结果、