内河航道临、跨、过、拦河建筑物(架空管道、渡槽)许可申请表(含示范本).docx

内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空管道、渡槽） 许 可 申 请 表 项目名称名称/姓名地址 项目名称 名称/姓名地址 申请人 法定代表 人/负责人受委托人 结 构 型 式 电 话 邮政编码 电 话 邮政编码 地 点 轴线的法线与水流流向的交角 （o） 用 途 管道（槽） 跨径（米） 底高程 左墩柱顶标高 （米） 右墩柱顶标高 （米） 净高（米） 申请 事项情况 侧高（米） 净宽（米） 上底宽（米） 斜边水平距离 （米） 河面宽度 （米） 设计最高 通航水位 (米) 设计最低通航 水位(米) 设计河底 高程(米) 实际河底 高程(米) 与相邻水上过河建筑物的轴线间距 与弯道、分流口、港口作业区和锚地等 距离 申请理由 附 送资料 备注 备注 注：斜体字为申请人填制内容。 申请人： ) 日 期： 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空管道、渡槽） 许 可 申 请 表  （示范文本） 项目名称名称/姓名地址建设架空管道XX 市XX 化工公司XX 市XX 路XX 号申请人 项目名称 名称/姓名地址 建设架空管道 XX 市XX 化工公司XX 市XX 路XX 号 申请人 法定代表 人/负责人 受委托人 张三 电 话 1234567 邮政编码 200000 李四 电 话 7654321 200000 结 构 型 式 邮政编码 杆式一跨过河 地 点 XX 运河70K+800 轴线的法线与水流流向的交角 （o） / 用 途 输送原料 与相邻水上过河建筑物的轴线间距 300 与弯道、分流口、港口作业区和锚地等 距离 / 申请理由 为跨河输送化工原料，现申请跨越XX 运河架设管道一根。杆式架 设、一跨过河，管底高程11.0 米，跨径60 米，净宽、上底宽均为58 米，架设地点位于XX 运河70K+800处，与相邻最近的桥梁约300 米。 管道（槽） 底高程 跨径（米） 左墩柱顶标高 （米） 右墩柱顶标高 （米） 净高（米） 11.0 60 / / 7.0 申请 事项 侧高（米） 净宽（米） 上底宽（米） 斜边水平距离 （米） 情况 / 58 58 / 河面宽度 （米） 50 设计最高通航水位 (米) 4.0 设计最低通航水位(米) 2.0 设计河底高程(米) / 实际河底高程(米) / 附 附 送资料 1.有效身份证明材料；2.工程建设项目规划手续；3.航道平面、断面 图；4.管道平面位置图、立面图；5.通航孔两侧墩柱防护设施的设置方案；6.管道净高提示牌的设置、维护、管理方案；7.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；8.清除施工遗留物的方案文本 （含清除期限、废弃物弃置地点等；）9.护岸、绿化恢复或补偿方案。 备注 无 申请人： XX 市XX 化工公司(印) 日 期： 2005 年 4 月 1 日 注：斜体字为申请人填制内容。