有机产品认证调查表野生植物采集.docxVIP

有机产品认证调查表（野生植物采集） 申请单位（盖章）： 法人/负责人（签字）： 申请日期：年 月 日中绿华夏有机食品认证中心 地址： 邮编：100081 官网：.cn E-mail： 注意事项 .本表仅适用于野生植物采集及其简单处理产品。对于采集后 需进行加工的产品（以QS证为准），应同时填写“加工”类 别《有机产品认证调查表》。 .本表无法人（负责人、内检员）签字和单位盖章均视为无效。 .本表涂改后无确认章（或签字）无效。 .本表应打印或用钢笔、签字笔填写，字迹工整、清晰。如无 某项目内容时应划斜线表示，若因故无法填写时，应注明原 因。 .填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。 第一部分基本情况 1、基地名称与永久地址 生产单元（基地）名称 基地地址 负责人 电话/手机 2生产组织模式 生产组织模式： □公司 □合作社 □公司+农户或合作社+农户 □其他，请描述 如实际生产涉及农户，请填写农户数： 3、生产单元（基地）生态环境4、有机产品认证历史 海拔高度（米） 年降水量（mm/年） 无霜期（天/年） 年平均气温（°C） 森林覆盖率（％） 此前是否通过其他认证机构的有机认证？如 是，哪家认证机构？证书有效期？ 此前是否被拒绝通过有机认证或被撤销过认 证证书？哪家认证机构？被拒绝或撤销认证 的原因是什么？ 第二部分野生植物采集管理 1、基本概况 1面积及数量 采集区域 编号 面积（公顷） 采集产品 采集时间 采集者数量 采集数量 （吨） 合计1.2采集区位于 国家公园（名称） 其他保护区（名称） 无特殊保护的林区 农业种植区牧区（草原） 缓冲带的类型、距离 1.3采集区土地所有权 采取区土地所属情况 口国有口乡镇集体所有口村集体所有口个人所有口其它 1.4边界、缓冲带 野生植物采集区域是否边界清晰？ □是 □否 如否，请说明： 采集区域附近有无以下污染源？ 口城区□工矿区口交通主干线口工业污染源 口生活垃圾场 如有，采集区域与以上污染区域的距离：米 采集区域处在以上区域的方位：□上风向□下风向 邻近常规生产区域是否可能对有机采集区域造成污染风险？ □是 □否 如是，采集区域与常规生产区域之间的缓冲带或物理屏障类型：口林带 口道路 口 灌木 □野生植物 口农田 口河流 口草地□其他：; 缓冲带或物理屏障的高度或宽度：米1.5列出过去36个月采集区域管理部门用于防治采集区域内病、虫、鼠害的物质 采集区编号 使用物质名称 使用剂量 使用地点 使用原因 使用日期 1.6采集者情况 是否有采集者名单？ 口有口无 采集者是否有自己的采集范围？ □有□无 2、野生植物采集对生态环境的影响 1野生植物采集资源状况 □资源丰富 □资源较少 □稀有 □濒临绝迹 采集产品在当地属于何种情况？ □外来物种 □情况不明 2请说明野生植物采集对以下方面的影响221动物栖息地，特别是某一特定地域内的动物圈 被采集物种的繁殖2.3请说明野生资源的采集频率（或强度）。为了长期不影响生态系统和物种的多样性，可 以采集的最大量应该是多少？ 第三部分采集后处理 （此部分仅适用于野生植物采集及其简单处理产品。对于采集后需进行加工 的产品（以QS证为准），应同时填写“加工”类别《有机产品认证调查表》。） 1、采集后处理 请选择采集方式：□机械 □人工 请选择采集后处理措施：□清洁□分拣□保鲜□干燥□脱粒□脱壳 □切割 □其他，请描述 用于处理有机植物的设备是否也被用于处理非有机植物？ □是 □否 是否对设备器具进行清洁或消毒？ □是 □否 如是，请列出清洁或消毒剂的名称： L5产品采集后处理过程中防治有害生物的物质及措施： 2、投入产出统计 成品名 原料名称 原料用量（吨） 出成率（%） 成品量（吨） 第四部分标识与销售3、包装、贮藏和运输 第四部分 标识与销售 包装 产品是否包装？ □是□否如是，请说明包装材料： 包装物或容器是否接触过禁用物质？ □是 □否 如是，请描述物质名称： 包装过程中是否使用填充物质？ □是 □否 如是，请描述物质名称： 产品储藏□不涉及 仓库名称 仓库属性 储藏能力（吨） 自有仓库 外租仓库 仓库有害生物控制措施：□杀虫灯 □防虫网 □粘鼠板 □捕鼠笼 □挡鼠板 口温湿度控制 □中草约 口 其他： 是否使用熏蒸剂：□否 □是 如是，具体名称： 产品运输是否有专用运输工具？ □是 □否□不涉及 如否，请描述清洁措施： 4、平行管理 除了申请的产品外，是否还生产同品种的常 规产品？如是，填写常规产品的名称、规模。 简述在原料采集、运输及储藏各环节的管理 措施，避免常规产品混淆、污染到有机产品 1、标识 口不涉及 是否计划在获证产品或者产品的最小销售包装上加施有机认证标志、有机码？ □是 □否 如是，请选择加施的方式：口购买使用