综合病区病人跳楼自杀RCA讲义.pptx

综合病区病人跳楼自杀RCA;患者自杀根因分析;一、 成立患者自杀根因分析工作小组;患者自杀根因分析工作小组组 长：潘学武成 员：吴山茅 王敬萍 毛智华 乐 民 周清福  王紫兰 满景武 张小玲 候诗琴;患者走失根因分析工作小组责任分工图 ;二、还原事件经过;事件：患者、男、58岁，五保户，于10月11日入院，诊疗为腰椎间盘突出，患者自述有癫痫病史，高血压病史，于10月13日21:30诉腹痛、头痛，告知医生，遵医嘱予以低流量氧气吸入2L/分，0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注，半小时后诉症状缓解，于22:20患者情绪躁动，告知医生后予以迁至有防护门旳13床继续观察，期间，护士屡次安抚患者并与之沟通均无效于00:45患者仍连续情绪躁动，强烈要求外出活动，并不断损坏公共设施，严重影响其他患者休息，劝说阻拦无效后，告知保卫科，保卫人员抚慰患者并陪护在旁，患者仍情绪激动，继续损坏公共设施，告知医生，于02:57遵医嘱予以地西泮注射液10mg肌肉注射，半小时后症状较前好转，于03:50左右保卫人员见患者情绪平稳于是撤离，于05:50予以患者测量生命体征为T36.6℃，P98次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，测量完生命体征后患者在护士站与其他病友聊天。护工做生活护理进入防护门时，未锁门。护士于06:10发觉患者上厕所后未见人影，立即去其他病