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劳动工伤事故争议仲裁申请书范本 申请人： 家庭地址： 联系电话： 被申请人： 单位地点： 法定代表人： 联系电话： 公司负责人： 证明人： 1 地址： 职务： 申请事项 1、申请被申请人支付_______因工伤事故出院后实行蜡疗、 磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等痊愈花费_____元。 2、申请被申请人支付____因工伤事故左跟骨内固定拆掉手术 费_____元。 3、申请被申请人支付_______因工伤事故住院时期_____天和 出院后____天专人护理（共___天×____元）花费____元。 4、申请被申请人支付_______因工伤事故歇息治疗限期____ 个月薪资（____元/月）____元）。 5、申请被申请人支付_______因工伤事故营养补贴费____元。 申请被申请人共计支付_______因工伤事故总花费_____元。 事实和原因 一、入员工作状况和工伤事故事实 2 自己_______，现年____岁，__，___族，职业___。住本市 _______村。于_____年____月受聘于___市_______设施有限公司工作。 由公司先后指派在金刚_______爆竹烟花总厂和醴陵_______与大瑶 _______分厂，以及_______烟花厂进行钢构造阳光棚制作。日薪资标 准_____元/天，吃住由_____负责。 ____年___月_____日上午___