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儿科完整病历模板 患者：xx年xx月xx日诊治 一、主诉：xx岁，xx性，xx籍，家庭住址：xx，以头痛为主诉XX天，伴发恶心，未大量呕吐，胸痛，腹泻，发烧无.... 二、体格检查： 气色正常，体温正常，头面无畸形，口周及咽部未见异常，眼结膜未见充血，活动可利，颈部淋巴结未触及，胸廓及腹壁无压痛，肝、脾肿大未见，肠鸣音正常，腹痛未见。 三、诊断： 根据患者的临床表现和体格检查可怀疑患者患有头痛，伴发恶心，未大量呕吐，胸痛，腹泻，发烧。 四、治疗： 1.给予抗癫痫药物治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次； 2.给予抗炎药物治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次； 3.给予适宜的抗生素治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次； 4.定期监测体温； 5.多饮温水； 6.定期检查血常规，尿常规，血尿酸测定； 7.按临床表现加强营养，防止营养不良及营养损失； 8.注意休息。 五、疗效及回访： 本次治疗得出的结果为：患者xxx是xxx病，症状得到缓解，心理状态得到平衡，需要定期随访检查，以更好的进行治疗。 六、其他： 按诊疗计划进行治疗，注意观察体征及血药浓度监测，有不良反应及时处理。 七、记录： 本次诊治病历由xx医生签字记录，确认时间：xxxx年xx月xx日。