丙级病历18条、乙级病历16条(2)(1).docVIP

丙级病历 18 条 (一份病历中存在三项及以上乙级病历条款者，或存在一项丙级条款者，则评定为丙级病历) 1.首页和病历中诊断、手术及操作名称部位错误； 2.缺入院记录或未在患者入院后 24 小时内完成或非执业医师书写； 3.缺首次病程记录或未在患者入院后 8 小时内完成或非执业医师书写； 4.输血（包括备血）病历中缺输血前检查报告单（应包括乙肝五项、丙肝、梅毒、HIV 检查项目）； 5.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术缺术前讨论记录，或术者（主刀）未参加讨论（请外院专家手术者，应将院外专家会诊意见记录在内）； 6.缺手术记录或未在术后 24 小时内完成； 7.缺植入性医疗器械使用知情同意书（含条形码）； 8.缺麻醉术前访视记录、缺麻醉记录、缺麻醉术后访视记录（术者实施的局麻手术除外）； 9.缺手术风险评估记录、缺手术安全核查记录； 10.体腔内手术缺手术物品器械清点记录； 11.缺医嘱单（包括长期医嘱和临时医嘱）、病危患者缺病危护理记录单等以及必备医疗文书的整页缺失； 12.手术、麻醉、输血（包括备血）、放疗、化疗、特殊检查（治疗）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,缺医疗知情同意书或知情同意书缺任何一方签名； 13.具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署知情同意书，病历中缺授权委托书 14.缺出院记录或未在病人离院前完成； 15.缺死亡记录或未在患者