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2019麻醉医师授权与再授权资格管理表 杏花岭区医疗集团 麻醉医师资格准入申请表 科室：申请日期： 申请等级：□一级□二级□三级□四级 姓名 现任麻醉等级及名称： 职称 拟申请麻醉等级及名称： 申请资质理由（个人能力、麻醉例数）： 拟申请麻醉 （作为辅麻/主麻身份开展此级麻醉情况） 病案号患者姓名手术名称麻醉级别开展时间 1 本人声明上述信息准确，真实。 申请人签字：申请日期：科室质量与安全管理小组： 共人参与评定，赞成人，反对人，弃权人。最后评定意见： 科主任签字：年月日质量管理中心医务科意见： 主任委员签字：年月日集团医疗质量管理委员会复核意见： 主任委员签字：年月日集团医疗技术管理委