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2023-03-27 发布于湖南
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肾内科完整病历.docx

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肾内科完整病历 2014年11月22日，一位36岁的女性患者来我院就诊，主诉因接受详查发现有肾病，就医了。查体：体温：36.7℃，脉搏：77次/min，血压：136/89mmHg，身高160cm，体重50.3kg，面色正常，全身淋巴结性无肿大，肩胛骨对称，肩活动度良好，两侧肩胛骨突出曲度一致无明显肿胀和异常压痛点，肺呼吸音清，心律整齐，心率：80次/min，心包压稍硬，腹平轻压无反跳，腹壁无压痛，肝、脾未触及，双肾未触及，腰椎行动度正常，腰椎无肿胀和异常压痛点，周围血管未见明显扩张，肌肉活动正常，两下肢体征无明显异常。化验室检查：尿常规：蛋白：＋＋＋＋＋＋，维生素B：17.5umol/L，血常规：白细胞：12.76*10^9/L，血小板：367*10^9/L，C反应蛋白（CRP）：2.67mg/L，肌酐：183 umol/L，血肌酐：2699umol/L，尿酸：484umol/L，肾病因子EGFR远处标定：29ml/min。临床诊断：多囊性肾病。探究病因：上表明患者有一定的多囊性肾病毒致免疫性史，可能是并发病毒感染所致。治疗措施：纳入抗病毒治疗，抗病毒药物为特布他滨钠注射液，每天饭前一次，2g/次，长期服用6周，同时补充维生素B，每天2次，每次10mg；控制水、电解质改善肾功能，只要有留病史，也要做好营养支持。另外，应适当增加物理活动，如慢跑、游泳、健身等，营造良好的身心状态，减轻肾病的症状。提示患者保持节食，盐酸脱饱、低蛋白、低盐、高纤维的原则，拒绝滥用药物。以上是病历，我们将给患者进行全面的治疗，及时复查和随诊，监测每次检查的结果，以便于早日恢复患者的健康。