福建省名中医申请表.docx

— 11 — 附件 2 推荐单位： 福建省名中医申请表 编号( No. ) 姓名 身份证号码 执业医师、 中药 师资格 从事专业 专业特长 工作单位 家庭住址 性别 出生年月 任职资格及年限中医□ 任职资格 及年限 中药□ 累计从事中医药工作时间 联系电话 国家老中医药专家学术经验继承工作指导老师 省级老中医药专家学术经验继承工作指导老师 获得“全国优秀中医临床人才”称号 带教第 带教第 是□ 民族 民族 在职或返聘 行政职务 身体状况 邮政编码 住宅电话 批，继承人是□ 否□出师 批，继承人是□ 否□出师 否□ 省突出贡献中青年专家 主要在门诊工作的 主要工作