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医院新增医用耗材申请表 医院新增医用耗材申请表（试行） 推荐品牌： 品牌1□进口□国产供应商联系人联系方法品牌2□进口□国产供应商联系人联系方法品牌3□进口□国产供应商联系人联系方法采购方式及数量（可以附表形式增加） 采购方式：□一次性采购□常年采购□其他 品名型号规格单位*估计单价一次性采购 数量金额 / 常年采购 *预计年用量*金额 /合计金额//// 申请理由 1、用途：（请注明诊疗项目名称及适应症） 2、目前使用的材料情况（可以附表形式增加）： 代码品名型号规格单位进口/国产收费价3、目前材料不能满足使用的原因： 4、申请材料与目前材料相比的优势及目前材料收费价格（是否进医保专项收费