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增城市城镇居民基本医疗保险参保申报表 所属镇（街道）： 所属单位社保编号： 所属单位名称： 参 保 人 基 本 信 息 ﹡姓名 　 个人（社保）编号 ﹡证件类型 □身份证 □护照 □港澳台通行证 □学籍证 □其他 (请注明 ____) ﹡证件号码 学籍号 （在校学生须填写） ﹡性别 □ 男 □ 女 ﹡民族 ﹡出生日期 年 月 日 学校隶属关系代码（在校学生须填写） ﹡户口性质 （本市户籍人员填写） ﹡户口所在地 (外籍人员只填国籍) （国籍） 省 市 区 镇/街道 ﹡户口薄地段号 ﹡户口薄户号 ﹡居住地址 ﹡通讯(邮寄)地址 　 ﹡邮政编码 　 ﹡家庭联系人 ﹡家庭联系电话/手机 ﹡手机号码 开户银行（委托银 行划帐的参保人须填） 银行户名（委托银 行划帐的参保人须填） 银行帐号（委托银 行划帐的参保人须填） ﹡个人身份 (单选，请打√) □ 学龄前儿童(未满6周岁本市城镇户籍儿童) □ 其他未成年人(6周岁至18周岁，非本市在校学生的本市城镇户籍居民) □ 中小学生(在本市中小学校全日制就读学生) □ 大中专学生(在本市各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读学生) □ 城镇非从业居民 (男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市城镇户籍非从业人员) □ 老年居民 (男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市城镇户籍居民) □ 未参加本市新型农村合作医疗的被征地农民和镇集体户口人员 城居免缴人员 (由民政或残联街道部门工作人员填写 可多选，请打√) □ 最低生活保障对象 （证件号码 ） □ 低收入困难家庭成员 （证件号码 ） □ 重度残疾人员（证件号码 ） □ 社会福利机构的政府供养人员（由民政或残联部门证明） □ 无劳动能力、无经济收入、无供养人员（由民政或残联部门证明） ﹡参加城镇居民基本医疗保险缴费社保年度(请打√） （如2009年9月申请，上年度指2008.7-2009.6； 本年度指2009.7- 2010.6；下年度指2010.7-2011.6） □ 上年度 □ 本年度 □ 下年度 参保人（监护人）确认栏目 本人现承诺未按月领取基本养老金、退休金、1-4级工残待遇，若以后经查实正在领取以上待遇，本人愿承担相应的法律责任。 参保人（监护人）签名：________日期：_______年___月__日 经办机构审核 镇（街道）、学校、民政、残联 经办人签章： 日期： 社保经办机构 经办人签章： 日期： 填表说明： 1、本表填写一式两份，社保经办机构和参保人各一份。打“﹡”项目为必填项。 2、所属镇（街道）、所属单位编号、所属单位名称由申报学校、镇（街道）或民政、残联部门填写。 3、学校隶属关系代码：1.部属 2.省属 3.广州市属 4.本市属 5.其他 4、户口性质代码：10.本市城镇 11.本市农村 20.外地城镇 21.外地农村 5、社保机构将通过参保人填报的联系方式告知相关参保信息，请填报人准确填写联系方式。 参保及缴费须知： 1、申请参保人应携带身份证和户口簿的原件和复印件等要求资料，填写完整的《申报表》等相关材料，就相应的参保登记地点办理登记手续。 2、城居免缴人员由民政及残联部门办理参保登记，入托儿童、在校学生由所在托幼机构或学校办理参保登记，其他居民到镇（街道）劳动保障服务机构办理参保登记，每月最后2个工作日暂停办理参保登记业务。 3、增城市城镇居民医疗保险由增城市地税局委托建设银行、工商银行、农业银行代为征收，各参保人可选择“委托银行划帐”或“自主缴费”两种方式缴费。 （1）选择委托银行划帐的参保人，须在办理登记的同时提供银行帐户原件与复印件、帐户持有人身份证原件与复印件，并签署《委托银行自动划帐缴纳增城市城镇居民基本医疗保险费授权书》，银行将于次月直接从帐户中扣费。 （2）选择自主缴费的参保人：须于登记次月23日前，携带《增城市城镇居民基本医保个人征缴核定单》到增城市内建设银行、工商银行、农业银行的服务网点通过现金或刷卡方式缴费。 4、城镇居民医疗保险费按年度收缴。以当年7月1日至次年的6月30日为一个保险年度。 5、首次参保的于办理参保的次月征收，连续参加居民