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心理咨询来访者登记表 洛阳市阳光心理健康咨询中心 洛阳市阳光心理健康咨询中心 您好！首先感谢您对于我们的信任。咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询 老师开展部分免费网络心理咨询服务。有效咨询的前提，必在于完善的了解信 息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请 尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情 况给出是否需要进一步深入咨询的建议。希望能帮到您。 心理咨询来访者登记表 *以下个人资料我们将严格为您保密 ！ 姓名 姓 名 性 别 出生日期 民 族 年 龄 年级/状态 籍 贯 兴 趣 宗教信仰 联系方式 电话： 微信： QQ： A.是 主动咨询 B.否 —— 怎么来： 既 往 病 史 家 庭 家 庭： 住 址 情 况 省 市/县 紧急联系 ： 寄 住： 省 市/县 是 否 A.是，求助者是独生 独 生 B.否，求助者不是独生 【请填“排行】” 排 行 父母婚姻状况 A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚 非常 很 有些 居于 有些 很 非常 痛苦 痛苦 痛苦 痛苦 中间 幸 家庭和谐程度 福 幸福 幸福 幸福 1 2 3 4 5 6 7 8 9 称 谓 姓 名 年龄 父亲  学 职 业 爱 好 个 性历 特 点 联 系 方 式 （手机、QQ、Email 等） 家 庭 情 况 对其喜爱程度 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 母亲 对其喜爱程度 喜爱 较喜爱 无所谓不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6 对其喜爱程度 对其喜爱程度 对其喜爱程度 喜爱 较喜爱 无所谓不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 喜爱 较喜爱 无所谓不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 喜爱 较喜爱 无所谓不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ①无 咨 询 ②有（时间： 地点： 经 历 咨询师姓名： ） 来 个人描述（主要详细描述） 访原因 ——困惑或难以 来 摆脱的问题 询 ? 当前问题或症状的程度 问 发生时间及 题 起因 问题归类  家长/陪同者描述： □ 学习困难 □ 人际关系 □ 适应 □ 人格 □ 自我认知 □ 恋爱问题 □ 强迫 □ 抑郁 情绪困扰 □ 睡眠 □ 焦虑 个人发展 □ 其他 以 下内 容（ 帮 助你 更 有效 进行 的 咨询 ） 个人描述： 家庭关系的 哪些方面和 家 成长经历影响到了现在 庭 困惑的你 （ 以 影 前、现在） 响 与 亲 ? 人 关  家长/陪同者描述： 系 亲 人陪 伴时间 亲 人 期望 亲 人沟通/ 互动 对 亲 人 的印象 除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的 其 你（驻地、学校、 同伴；以前、现在） 他 与 他 环 ? 境 人 关 影 系 响 他 人 陪 伴时间 个人描述： 家长/陪同者描述： 他 人期待 他 人 沟通/ 互动 对朋 ? 友的印象 周围 ? 住地 个人描述： 近三个月是 近 否发生了对你有重大意 期 义的事件 影 ? 积极 响 消极  家长/陪同者描述： ? 个人描述： 咨 询 你期待从咨询中得到什 目 么样的帮助 家长/陪同者描述： 的 个人描述： 咨 询 以前有没有做过咨询，得 历 到什么结果 家长/陪同者描述： 史 个人描述： 心 以前有没有 理 做过心理测 测 试，得到什么结果 试  家长/陪同者描述： 预约咨询时间 附 录 （网络心理咨询必备） 个人照片(至少 4 张，一张 1 寸免冠照片，3 张生活照片) 心理咨询相关内容告知 “洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互 惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供 心理咨询服务进行协商，达成如下协议： 一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标 准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨 询服务。 二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相 关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成 的不良后果由乙方负责。 三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方 用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。 四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心 理咨询时的口头或者书面约定。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家 庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言 行，其造成的后果由乙方负责； 五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向 另一方提前通知并充分解释合理的原因。 六、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双 方口头或书面约定。未尽事宜双方在今后协商补 充。 七、本协议由“洛阳市阳