医保工作医保工作管理规定.pdf

医保工作医保工作管理规定 一．根据国家城镇职工基本医疗保险简称医保有关规定和我院市医保中 ()心协议结合医院医保 工作的实际制定本医保工作管理规定。,,二．医务人员应增强医保意识掌握医保基本知识及相关 政策掌握医保认真向参保人员 ,,宣传医保基本知药品目录以及医保诊疗项目及设施目录范围正 确引导参保人员就医。 ;三卡管理挂号处挂号门急诊医师就诊、收费处收费、住院处办理入院手 续、住院 .IC ,:主管医生和住院收费处收费必须认真核对卡发现冒用卡行为应扣压卡同时停止 ,, IC , IC IC 操作并及时通知医保科。 , 四．出入院管理严格掌握住院标准门诊能诊治的病人不得收住入院不 应出院的病人 :;,不得赶病人提前出院。参保人员拒绝出院的应立即通知住院收费和停止记帐并 及时通知院 ,,医保科不得拒收符合住院条件的参保人员。 ,五．综合管理不定期组织医护人员学 习医保有关政策规定配合检查并提供相关资料; :;服务态度好全年无医疗事故。 ,六．门诊治疗管 理门诊处方坚持急三慢七最长不超过周量的原则严禁分解门理门诊处方坚持急三慢七最长不超过周量的原则严禁分解门 , 2-4 :; 诊处方; 次均门诊费用不得超过规定金额。严格按医保用药规定、用药范围住院治疗管理严格按基本医 疗保险有关规定执行七, ;.:, ;.:全年目录外药品及检查项目不得超过医保病人总药品费及检合理收费 合理用药、合理治疗 :,比例。查费用的 10%医生为特殊病种病严格按基本医疗保险门诊特殊病 种有关规定执行八．特殊病种管理 ,, 已人出具诊断证明书应准确、真实申请单必须填写规范内容 包括病史、体征、申请理由 ,,, 做何种辅助检查和治疗情况应填写清楚。 必须确保病历资料保 证药品和诊九．科室应在规定时间内将住院病历整理好送病案室 ,次数、费用等电脑录入的准应 严格执行医嘱疗项目的规格、用量。完整包括检查报告单 ).(,确性. 当与参保人员发生医疗纠纷十．医务人员遇到医保方面的问题应及时与院医保科联系 :当事科室 应在当日内向医务部报告或其它突发事件时应在当日内向医务部报告或其它突发事件时. , 院医保科应及时将具体文十一医保中心规定的具体管理指标以同年度的管理指标为准 各科室 负责传达到每个医务人员。件精神传达到各个科室, ． 十二违反以上规定者科室及当事人应负相应责任其中医保目录外项目未征得患者同 ..,,意所发生 的患者拒付费用由经管治疗组医师承担。 ,十三本管理规定自公布之日起执行。由院医保科负责 解释。上级部门如有新的规定出 .台医保科将适时予以公布并制定相应的措施。 ,,职工就诊管理 办法 一．为进一步完善我院职工医疗保险制度切实做好医院职工医疗保险改革工作保障职 ,,工的合理 医疗需求根据国家、省、市有关城镇职工基本医疗保险简称医保的文件精神结 ,)(,合医院工作实 际制定本管理办法 ,二．我院所有正式职工含退休人员从年月日起全部参加泉州市城镇职工 ) 2015 1 ( 10 基本医疗保险。其中离休退休干部、非离休二级保健人员享受政府特殊医疗保健待遇, ,5,12 普通职工参加福建省城镇职工基本医疗保险我院职工除了享受上级有关文件规定的医保待 .遇 外, 三．医院对参保职工实行补助参照公务员执行。 四．本院职工就诊须知 一本院职工要自觉学习和遵守医保制度加强法律意识防范各种骗保行为不得冒名顶 ,(,),替使用 学资学习网提供考研资料 就诊卡。若发现本院职工故意提供就诊卡给他人使用将追究当事人责任。 ,二门诊每次处方急性 病一般不超过日常用量慢性病不超过日常用量。特殊情况 (,) 7 3 一般不应超过周常用量不得擅自超剂量用药非离休二级保健对象离休干部每次处方金 2 ,,.额不 超过元退休干部每次处方金额普通病不超过元特殊病种不超过元. ;5.12 80 200 450 ,三参保职工就诊使用医保目录非离休二级保健对象、离休干部使用医保目 录及公费 (:)医疗目录退休干部使用医保目录目录外的药品及诊疗项目按自费处理。 ,:5.12 四参保职工、非离休二级保健对象、离休干部和退休干部到外地就医须填写 (,) 5.12 , 《泉州市城 镇职工基本医疗保险转外就医表》按照泉州市基本医疗保险转外就医管理办法 ,执行. 五本管理办法由医保科负责解释。 (,) 门诊特殊病种管理办法 一根据泉州市劳动和社会保障局、卫生局、财政局文件泉劳医乙类根据号) .[2000]210 (规定门诊 特殊病种分为甲、乙两类。其中甲类省政府统一制定。实际情况由我市自行制定。 , 一甲类)( ．恶性肿瘤化学治疗和放射治疗