不典型房扑的分类、诊断与消融.docx

不 不典型房扑得分类、诊断与消融 (2012—06—09 23:37:38 ) 标签: 分类: 心房扑动 传导区 心动过速 标测 三尖瓣 冠状窦 作者:郑强荪 刘雄涛 来源:第四军医大学唐都医院 心房扑动(atrial f l u tter , AFL ,简称房扑) 就是相对常见得一种快速性心律失常,多 发生于器质性心脏病及部分无心脏病患者。 其房率一般为 250~3 5 0 次/ mi n ,心室率取 决于心房率与房室传导,常呈 2 ∶ 1 下传,约1 20~170 次/min,临床上发病率虽低于心房纤颤 (atri a l f i brillation, AF,简称房颤),但发作时症状较重,常引起血流动力学障碍,故在心血管 疾病得诊疗中有一定得价值、 随着心内标测与导管消融技术得发展, 目前已明确,AFL 得电 生理机制就是心房内得大折返,折返环位于右房或左房, 围绕解剖或功能性得传导障碍区而形 成、? 不典型 AFL为非峡部依赖型 AFL,虽然低位折返、双波折返与峡部内折返就是三尖 瓣环峡部依赖得,但也分属于不典型房扑。不典型房扑得电生理特点就是: (1) AFL 得频率快, 为3 40~430 次/min;( 2 ) 体表心电图上F 波形态呈不规则与多样性; (3) 常表现为一过性, 可自行转变为 AF 或典型 AFL;随着新得标测工具如三维电磁导管系统(CARTO)、非接触 式球囊心内膜标测系统( Ensite3000)等得应用,对不典型AFL 得电生理机制研究取得了 很大得进展、近年大多数学者认为,不典型 AFL 得电生理基础可能就是围绕手术瘢痕、右 房游离壁功能阻滞线、终末嵴多位点、房间隔膜部、 肺静脉、二尖瓣环、冠状窦等部位形成 得折返。 1 。不典型房扑得分类? 根据电生理机制、解剖定位及折返环路得不同,不典型房扑分为 以下几类:2 ? 。右房房扑 低位折返环 双波折返峡部依赖性右房房扑 峡部内折返 高位折返环? ? 疤痕依赖大折返环无心脏外科手术史疤痕依赖性房扑? 有心脏外科手 术史疤痕依赖性房扑 复杂右房房扑? 左房房扑 左房间隔房扑? 二尖瓣环部位房扑 左房后壁房扑? ? 肺静脉部位房扑冠状窦房扑 3 。不典型房扑得诊断 不典型房扑得诊断主要通过体表心电图、心内电生理检查与三维电标测系统来实现 得。 3 ? 。1 体表心电图 从体表心电图区分典型房扑与不典型房扑就是非常困难而且有时会误导得。但就是仍然有 一些规律可循。Bochoeyer 与 Jais 发现,左房房扑 F 波在 V1 导联就是正向得,在下壁导联呈 现低幅、较平坦得扑动波。右房不典型下位房扑就是类似于逆钟向典型房扑,而高位房扑呈 现顺钟向典型房扑得心电图。特别需注意得就是:房颤病人或明显呈现双房激动方式(左房房 颤,右房房扑)其体表心电图经常伪装成心房扑动、 3 ? 、2 心内标测 在常规电生理检查中,拖带技术就是诊断不典型房扑得主要手段。利用拖带技术可以判断 心房某些部位就是否在折返环内,就是否靠近折返环得缓慢传导区相对较窄得峡部与出口、 Kalman 描绘了如何使用拖带技术来阐明不典型房扑得机制,确定缓慢传导区从而明确消融 得部位、她定义不典型房扑就是心内大折返环心动过速,体表心电图呈现扑动波,其心内激动 顺序及对拖带反应与顺钟向或逆钟向典型房扑不一致。 拖带标测应在所有不典型房扑得病人进行。 以小于房扑周长10到 3 0ms 进行心房起搏、 隐匿性拖带就是指自发心动过速时,心房起搏不终止心动过速,使心动过速频率加快,但心内 激动顺序与体表心电图不发生改变,终止起搏心动过速立即恢复;且起搏后间期(PP I )与心动 过速周长相等或差值小于 30ms 。隐匿性拖带证明起搏得部位位于折返环内。 必须注意得就 是,非常短得起搏周长能够导致整个拖带环路显著得传导延迟,从而使折返环路起搏后间期延 长。因此测量 PPI 应以最长能够拖带心动过速得起搏周长下进行、 ? 拖带标测不仅能区分 不典型房扑,还能鉴别右房与左房房扑。 冠状静脉由远端向近端得激动顺序一般情况下表明 折返环位于左房;符合下列条件之一者可排除右房房扑:1、在右心房多个不同部位标测时(一 般在 8 个以上),总得心房激动时间〈50 %心动过速周长;2、应用拖带标测技术在右心房内 3 个以上部位评价时,起搏后间期均大于心动过速周长 4 0ms 以上,评价得部位包括三尖瓣环 与下腔静脉之间狭部,右房游离壁,但不包括房间隔与冠状静脉窦; 3 、当右心房激动波间期得 变化在 100m s 以上时,左心房激动波间期得变化不超过 2 0ms 。 使用三维标测系统(C ar to、En si