2023年春季学期学校生活饮用水卫生现场检查表.docxVIP

2023年春季学期学校生活饮用水 卫生现场检查表 学校名称： 学校负责人： 联系电话： 学校类别：□托幼机构□小学 □初中 □高中（中职）学校性质：□公立 □私立学生总数： 住宿学生教职工人数一、供水类型及设备和管理情况.供水方式：自备水源自建供水口市政（城镇）供水口二次供水口其他□（农村人饮工程水源供水口 村屯自建集中式供水水源供水口）.自备水源供水类型：口井水 口河水（水库水） □山冲水 .二次供水、自建设施供水有无卫生许可证有口无口合理缺项口发证时间：有效期： .自建设施供水防护： ①水源防护30米内有无厕所、粪坑、垃圾池等污染源有口无口②有无井台、井栏、井盖、排水沟和泵房等设施有口无口③井口周围用不透水材料（如混凝土）建半径为1. 5-2m,高出地面30cm以上的井台有口无□④井口的井壁高出井台20-30cm.有口无口⑤井盖、泵房上锁 是口否口.水质处理工艺： ①自备水源水质处理工艺：水源□、混凝口、沉淀口、过滤口、消毒 口、贮存口、管网口②镇、村集中式供水处理工艺：水源口、混凝口、沉淀口、过滤口、消毒口、贮存口、管网口.水质消毒情况： ①是否进行水质消毒是口否口②有无消毒设施有口无口③有消毒设施是否正常使用是口否口消毒剂投加方式：机械自动投加口、人工投加口 ④消毒名称：二氧化氯口漂白粉口氯化钙口二氯异氢尿酸 钠三氯异氢尿酸口其他口⑤现场检测消毒剂余量（）是否合格是□否口7