协及医院老年综合评估表格.docxVIP

北京协和医院 姓名： 老年综合评估表  病案号： 老年病人的状态评估表——病人完成部分 （由病人填写也许由病人的照顾者填写，请在相应项目中划√选择） ： 功能情况： 注：如从未做过或因某种情况目前未做，则依照假设病人来做，可否完成。 使用器械平常生活能力（ IADL ） 使用交通工具 （□能独立坐公车或打车 1；□在别人帮助下坐公车 1；□仅在别人陪同下打车或从不走开家 0）； 做饭（□自理 -包括自己准备原料 1；□需别人准备原料自己能做饭 0；□需别人准备、做饭）；服药 （□能在正确时间服用正确剂量 1；□需别人把药准备好自己服用 0；□不能够自制服药）；洗衣（□ 能洗自己所有的衣物 1；□洗小的衣物；漂洗短袜以及长筒袜等； 1 □所有衣物必定由别人洗 0） 打电话（□能接能打 1；□能接能拔熟悉的电话号或能接不能够打； 1 □不能够用电话 0）； 理财（□能独立办理财务包括银行业务 1；□能自己购物但在银行需有人帮助 1；□不能够管钱 0 ） ； 购物（□能独立购买所有东西 1；□能独立买小的东西 0；□购物需陪人陪同或不能够自制购物） ； 做家务 （□能做各种家务或能做轻的家务 1，□能做轻的家务但做的不好或需要人帮助 1，□不能够做 家务 0） 平常生活能力（ ADL ） 如厕（□能独立上洗手间 1；□需人提示、偶有失禁 0；□有大便或小便失禁、每周大于  1 次） 进食（□能自己独立吃饭 1；□进餐时经常需要别人帮助 0；□不能够自制进食） 穿衣（□能自己穿衣、脱衣、并优选衣服 1；□经常需要帮助穿衣、脱衣，对别人帮助能配合 0；□完满不能够穿衣，且对别人帮助不能够配合） 洗浴（□能独立洗浴 1；□仅能洗脸和手、身体其他部位需要别人帮助 0；□不能够自制洗浴或不能够配合别人帮助）； 梳洗（□能独立保持自我齐整和穿着得体 1；□需要别人部分帮助以保持齐整 0；□完满需要别人帮助或不能够配合别人帮助） 行走（□能去远处的地方 1；□只幸亏周边小区或地区活动 0；□行走需别人帮助或坐轮椅，也许不能够行走） 有无难过情况： □无难过；□有难过（部位： ） 听力情况：（□正常；□有下降但不影响生活；□有下降影响生活） 视力情况：（□正常；□有下降但不影响生活；□有下降影响生活） 体力情况： 上楼 （□不能够；□可上楼梯＿层，□电梯） ；步行（□可独立步行＿＿米；□需辅助行走：○拐杖、○助步器、○搀扶＿＿ 米） 居住环境情况：（□独居；□与老伴居住；□与子女同住；□聘任保姆） （□住楼房无电梯，楼房＿层；□楼房有电梯；□平房； ） 睡眠情况： □正常，□失眠（○入睡困难、○早醒、○多梦、○多尿、○打鼾、○其他： ） 跌倒历史： □无，□有（跌到原因： ；跌倒后○有骨折、○无骨折） 1 1 / 8 北京协和医院 老年综合评估表 姓名： 病案号： 老年病人的状态评估表——医生完成部分 （由医生咨询病人；在相应项目上勾选） 病人神志情况：神志清楚、可活动，按次开始评估；神志欠清、可活动从第二部分开始按次评估； 神志欠清、长远卧床直接从第三部分开始评估。 第一部分： 认知能力： MMSE 评分： Mini-cog 评分 情绪情况： 抑郁：咨询：你会经常感觉悲伤或经常感觉压迫么？ GDS （无，是 -可能有需要进一步评估、参照抑郁筛查量表 ） 忧愁：咨询：你可否感觉紧张或担忧有什么不好的事情要发生？ （无，是 -可能有需要进一步评估、参照忧愁筛查量表 ） 社会支持系统： 第二部分： 跌倒风险 ：无，有（步态不稳、下肢无力、服用沉着止痛药物、脑血管病发生、视力下降、可能的环境因素、其他： ） 5 次起坐试验 秒，3 米起立 -行走试验 秒，握力 kg ，平衡试验（并足、全足、半足、单足、 8 步步行可否完成）。 体力情况： 可上 层楼。步速 米/ 秒。 第三部分： 谵妄：无，有：（高级智能损害—无、有、可能有；神志情况呈颠簸—是、否；睡眠倒错—无，有） 尿失禁： 无，有（说明： ） 便失禁： 无，有（说明： ） 营养风险筛查（ MNA-SF ）： 过去三个月內有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量 ? 0 = 食量严重减少 1 = 食量中度减少 2 = 食量没有改变 过去三个月內体重下 降的情况 0 = 体重下 降大于 3公斤磅) 1 = 不知道 2 = 体重下 降 1‐ 3公斤‐ 6.6磅) 3 = 体重没有下 降 活动能 力 0 = 需长远臥床或坐轮椅 1 = 能够下床或走开轮椅，但 不能够出门2 = 能够出门 过去三个月內有没有碰到心 理创伤或患上急性疾病 ? 0= 有 2=没有 E 精神心理 0 = 严重痴呆或抑郁 1 = 轻度痴呆 2 = 没有精神心 理问题 F1 身体质 量指数 (BMI) (公斤 /米