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护理病历范文 患者基本信息 姓名：李某 性别：男 年龄：32岁 文化程度：初中 职业：职员 就诊目的：检查 病人发病史： 患者于2013年9月30日遇车祸，经全身多部位X线检查，记载右肺纳气肿，右肩离位，支气管附着物，有个性化腔隙，怀疑肋骨骨折，入院治疗。 临床症状： 患者入院后胸部隐痛，平卧和咳嗽时痛加剧，咳嗽后稍见好转，呼吸质量差，气喘症状明显，吃不下饭，精神低落，理解力减退。 过敏史：无 检查表现： 1)X线检查：右肩离位，肋骨骨折，右肺纳气肿； 2)实验室检查：淋巴细胞计数降低； 3）平面心电图：正常； 4）血气分析：pO2 75 mmHg，pCO2 37.8 mmHg，血氧饱和度87％； 诊断： 肋骨骨折，右肺纳气肿。 护理措施： 1）病情护理 ①控制就床休息，提高体位，避免偏侧体位，减轻病痛。 ②针对有咳嗽症状，加强室内湿润，适当可利用湿敷或湿热布覆盖胸腔，加强口腔护理，减少痰涩滞感。 ③应用药物如雷尼替丁，阿米卡星等抑制咳嗽，就床休息期间，偶尔可采用二氯化钠液喷吸，使用药物服用方式应符合药物说明书要求，避免过量用药。 2）精神护理 ①建立良好护理关系，用真诚关爱态