河北省教师资格申请人员体检表.docxVIP

河北省教师资格申请人员体检表 ( 适用于申请中小学教师资格人员 ) 姓名 籍贯 身份证号 码 性别 年龄 联系电话 婚否 民族  一寸免冠近 照 既 心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病往 （ ） （ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ） 病 史 五 右 右 官 裸眼 矫正 科 视力 视力 左 左  右 矫正后 视力 左 医师意见签字 辨色力 眼病 听力鼻 面部 口腔唇腭 其他 左耳 米 嗅觉 右耳 米 鼻及鼻窦咽喉 齿 外 科 身高 公分 体重 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 头颈 其它 医师意见签字 内 营养状况 医师意见 科 血压 签字 心脏 呼吸 腹部 神经 其它 心电图 医师签字 胸部透视 医师签字 医师签字 转氨酶肝功能 转氨酶 肝功能 其他 体检结论 检验医院 负责医师签字 体检医院公章 意 见 年 月 日 2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。