脑梗塞、高血压病历模板.pdfVIP

首次病程记录 记录时间：20XX年06月09日 09:51 患者:XXX 女 岁 已婚 1.主诉: 间断头晕、头痛、吐词不清3年，加重伴心慌4天 2.现病史: 患者3年前无明显诱因出现头顶部胀痛，头晕，视物模糊，伴吐词不 清，自觉舌头发硬，言语费力，可明白他人言语，家人送至我市老血管医院输液 治疗（具体药物不详），测血压：170/108mmHg，诊断“1.脑梗塞 2. 高血压病 II 级 高危组”，口服硝苯地平缓释片 I 1 片 1次/日，血压控制不稳，近4天来症 状加重，伴间断心慌，伴腰骶部疼痛。无鼻塞、流涕，