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申请劳动仲裁委托书 劳动仲裁委托书范本 xx市劳动人事争议仲裁委员会： 你委受理 xxx 与我(单位)的劳动人事争议一案，依照法律规定， 特委托下列人员为我(单位)的代理人： (1)姓名： 性别： 民族： 出生年月： 工作单位： 职务： 电话： 与委托人关系： 委托事项和权限如下： (2)姓名： 性别： 民族： 出生年月： 工作单位： 职务： 电话： 与委托人关系： 委托事项和权限如下： 委托人： (签章) 受委托人： (签章) 年 月 日 附注： 1.本委托书一式两份，一份提交给劳动人事争议仲裁委员会，一 份交受委托人。 2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解， 提起诉讼，必须有委托人的特别授权。