南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销申请表.docVIP

南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销申请表 单位名称,盖章,: 费用类别:1、住院 2、门特 3、门慢 4、抢救 序个 人 票 据 费 用 审核情况 复核情况 财务支付 姓 名 床位费 药 费 治疗费 检查费 其 他 备 注 号 编 号 张 数 总 计 说 明 说 明 说 明 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) -- 1 2 3 4 5 6 7 8 本 页 合 计 填报日期(14): 单位经办人(15): 审核人(16): 复核人(17): 出 纳(18): 一、填表说明: 1、此表一式二联，由参保单位填写后与申报费用一起交市医保中心; 2、单位名称:参保单位填写本单位名称并签章; 3、费用类别:参保单位根据申报费用性质在四个选项中选择一项并打“?”(每张表格只能申报一项费用); 4、(1)—(9):参保单位根据申报人员费用内容逐项填写; 5、(10)—(12):医保中心相关部门根据有关情况填写并签章; 6、(14)—(15):单位经办人员根据填表时间填写并签名或签章; 7、(16)—(18):医保中心相关部门人员签章。 二、费用受理部门:费用结算科 电话:4716584、4725987; 费用复核部门:稽核信息科 电话:4701680; 费用支付部门:计划财务科 电话:4717861 南京市医疗保险结算管理中心