黑龙江省病残儿医学鉴定申请表.pdfVIP

黑龙江省病残儿医学鉴定申请表 儿 童 姓 名 申请疾病类别 申请疾病名称 申 请 时 间 黑龙江省人口和计划生育委员会制 1 儿童姓名 性别 出生年月 父亲姓名 年龄 职业 二寸近期 全家合影 母亲姓名 年龄 职业 （加盖公章） 家庭住址： 申请理由： 单位意见（加盖公章）： 申请人签字： 负责人： 年 月 日 乡（镇）政府或街道办事处意见（加盖公章）： 负责人： 年 月 日 县（市、区）人口计生局意见（加盖公章）： 负责人： 年 月 日 患儿：第 胎，第 产；孕期母亲健康状况：健康、良、一般、差；毒（药） 物、射线接触史：有、无；是否嗜：烟、酒 患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次， 死胎（产） 次及原因： 有无子女死亡及其原因： 是否近亲结婚：是，否；父亲嗜：烟、酒；其他： 调查者签名（两人以上）： 调查日期 年 月 日 2 病史： 鉴 查体： 定 组 检 查 记 录 辅助检查： 诊断： 3 鉴定结论： 根据国家人口和计划生育委员会《病残儿医学鉴定管理办法》的有关 鉴 规定及鉴定组意见，该儿童诊断为 定 ，其父母符合再生育条件。 组 鉴 定 结 该儿童诊断为 ，其父母不符合再生育条件。 鉴定组成员签名： 鉴定组长签名： 论 年 月 日（鉴定组专用章） 鉴定结论： 省 级 终 局 鉴定组成员签名： 鉴定组长签名： 鉴 定 意 见 年 月 日（鉴定组专用章） 注：省级一栏须转诊时填写 4 各项辅助检查报告单粘贴处： 5