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个体化健康教育记录表 精品文档 患者姓名 文化程度  性别 男 年龄 职业女 （岁） 家庭住址  联系电话 已婚 婚姻状况 未婚 离异丧偶 开展形式宣教方式 宣教场所 1 门诊 2 住院 3 上门访视 4 电话追踪 5.网络视频 6.其它 1 面对面交谈 2 发放健康教育处方折页或手册等相关资料 3 电话随访 4.其它 1 门诊 2 住院部 3 公卫体检室 4 下乡体检 5 患者家中 6 预防接种门诊 7 妇幼保健门诊 8 村卫生室 9.儿保门诊 孕产妇 ①孕期指导 ②产后访视 2.65 岁及以上老年人 重点人群 3.0-6 岁儿童 慢性病患者 ①高血压患者 ②糖尿病患者 精神病患者及其家属④结核病患者 其他 1.(高血压)神经功能失调表现：①无 ②头晕③耳鸣 ④健忘 ⑤失眠 ⑥乏力 ⑦心悸 症状体征及相关实验室依据 2.（糖尿病）代谢紊乱综合征表现：①无 ②多尿③多饮 ④多食 ④形体消瘦⑤肥胖 器官受损害情况 ①无②心 ③脑 ④肾脏 ⑤眼底改变⑥神经和血管 如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面 即时测血压 mmHg 测血糖 mmol/L 1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒 ④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥ 自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖 治疗措施 药物治疗①口服降压药 ②口服降糖药 ③注射胰岛素 主要健康问题及危险因素 评估 健康指导 患者签名 对症处理措施 中医药康复治疗 ㈠自身行为和生活方式因素 ①高脂饮食 ②高盐饮食 ③肥胖 ④饮食无规律 ⑤饮食结构不合理 ⑥长期吸烟 ⑦酗酒 ⑧生活无规律 ⑨睡眠不足 ⑩缺乏运动 ㈡环境因素⒈自然环境①无 ②光污染 ③电污染 ④空气污染 ⑤噪声污染 ⑥拥挤式污染 ⑦封闭式污染 ⑧水污染⒉社会环境 ①无 ②有 ㈢ 生物遗传因素①无 ②有家族史③疫水接触史 ㈣ 医疗卫生服务因素及其它因素①无 ②有 ㈠倡导健康的生活方式①合理膳食、低盐低脂低胆固醇饮食②适量运动，劳逸结合， 控制体重，保持充足睡眠③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物④心理平衡，注重心理 疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态。⑤及时就医 ⑥自我管理 ㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④按时接种 ⑤ ㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防，暨病防变③防止跌倒，预防伤害④保健养生指导 医生签名 年 月 日 华容县新建卫生院 .