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- 2023-04-19 发布于重庆
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门 诊 审 核 表
社 保
编 码
人 员
姓 名
人 员
类 型
□在职 □退休
单 位
身份证号码
家庭地址
联系电话
定点医院一
定点医院二
定点医院三
申请病种
医保经办
机构意见
认定意见：
经办人： 审核人： （章）
年 月 日
注：1、需带材料：
（1）二级以上定点医疗机构的《医疗证明书》
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