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XXX社区卫生服务中心
医疗质量安全管理与持续改进实施方案
医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设,
提高社区中心规范化、科学化管理的服务水平,确保医疗质量与
医疗安全,根据上级《医疗质量管理办法实施细则》及有关规定
的要求,结合中心实际,特制定本方案。
一、基本概念
(一)医疗质量
医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体
现。狭义角度,主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性,
又称诊疗质量。广义角度,它不仅涵盖诊疗质量的内容,还强调
病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果(投入产出关
系)以及医疗的连续性和系统性,又称医疗服务质量。
医疗质量所包括的主要内容有:诊断是否正确、及时、全面;
治疗是否及时、有效;有无因医护技和管理措施不当给病人带来
不必要的痛苦、损害、感染和差错事故;医疗工作效率的高低;
医疗技术使用的合理程度;医疗资源的利用效率及其经济效益;
病人生存质量的测量;病人的满意度等多个方面。
(二)质量管理
1.基础质量
是由符合质量要求,满足医疗工作需求的各要素构成,是医
疗服务的基础。
其要素包括:人员、技术、物资、时间、制度等。
2.环节质量
指医疗全过程中的各个环节,又称过程质量。包括:重点部
门(急诊科/室、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护
理部门、院感管理部门)、重要岗位(急救、发药、门诊)和关
键环节(交接班、夜班、节假日、急危重、急会诊)。
3. 终末质量
指医疗质量管理的最终结果,主要以数据(即诊断质量、治
疗质量、工作效率、医院感染等指标)为依据综合评价医疗终末
效果的优劣,是评价质量的主要内容。主要统计指标包括:工作
量、转归、病床使用率、周转次数、平均住院日、好转率、感染
率、死亡率、医疗事故发生次数等。
二、基本原则
(一)以患者为中心、质量第一
(二)全面质量管理和全程质量控制
(三)标准化(以规章制度和医疗常规为依据)
(四)数据化
三、医疗质量管理控制体系
(一)三级质控
实行中心—职能部门—科室三级质量管理:
第一级:科室质控,主要由科室质控小组完成,质控内容主
要是基础质量、环节质量中相关要素的自我培训提高、制度落实、
物资管理等方面,进行自我监控。
第二级:职能部门,主要由医教科、医疗业务与质量管理科、
护理部、院感科、药事办、病案室等相关职能部门,对基础质量
中相关要素进行全员培训提高,对制度落实、物资管理进行监管,
对重点环节进行监督检查。
第三级:中心,主要由医院质量与安全管理小组及其下属的
相关小组每半年对相关统计数据进行分析、总结,即召集相关会
议进行终末质控。
(二)各级部门职责(要点)
1.医疗业务与质量管理质控小组
负责制定计划、方案,进行分析、总结。
2.相关职能部门
负责计划、方案的督促落实、监督管理,以及进行教育培训,
重点进行环节质控。
3.科室医疗业务与质量管理小组控制小组
科室是医疗业务与质量管理体系的重要组成部分,科主任是
科室质量与安全管理的第一责任人。
科室质控小组职责中最主要的有:
(1)制定科室业务与质量管理制度、工作计划并组织实施。
(2)对科室科室业务与质量管理进行定期检查,总结分析,
提出整改措施并督促落实。
(3)运用质量管理方法与工具进行PDCA循环,持续质量
改进。具体要求如下:
①自查例数:运行病历:本月在院例数的 30% ;出院:本
月出院例数的100%。
②检查人员:科主任、质控医师。
③检查表:采用医管科下发的新表格,根据检查表对病历打
分,检查好的表格由科室按月保存,保存期为两年备查。
④自查结果:各科室能自查出的存在问题提出整改措施,并
立即实施,并对医管科上月检查提出的整改措施落实情况及成效
进行评价。
⑤各科室将自查结果填写完整于次月 5日前上交医管科。
⑥科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核
的一部分。
4.科室质控医师
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