温州市区老工伤人员工伤确认表.docVIP

温州市区老工伤人员工伤确认表 单位名称 单位编号 照 片 姓 名 人员编号 身份证号码 退休时间 工伤时间 工伤部位 伤残、护理等级 供养时间 联系电话 联系地址 老工伤人员 本人和所在 单位意见 老工伤人员本人签字： （单位盖章） 经办人签字： 联系电话： 年 月 日 以下由人力社保部门和社保经办机构填写 社保经办机构 初审意见 经办人签字： （社保经办机构盖章） 年 月 日 人力社保 行政部门 确认意见 复核人签字： （工伤认定专用章） 年 月 日 备 注 说明：1、本表一式两份，一份留社保经办机构、一份存老工伤人员个人档案。 2、一并提供确认“老工伤”需要的相关材料，包括个人身份证、档案等，并附相关材料的复印件。