开放性骨折的分类及治疗进展课件.pptVIP

概 述开放性骨折仍然是骨骼肌肉组织创伤的主要问题，在创伤骨科急诊病人的处理方面，对软组织损伤的认识和骨的稳定性仍放在首要地位。本次讲授的主要目的在于介绍创伤骨科急诊病人的处理原则，降低急性创伤阶段以及随后的治疗阶段的并发症。 1957年Cauchoix 分类主要集中于皮肤缺损的大小、挫伤、软组织压榨伤的程度以及骨损害的严重度1970年Rittmann在保留以上三种分类基础上进一步阐明了直接和间接暴力的损伤模式，伤口大量坏死及其异物，以及神经肌肉组织的损害的程度 1976年Gustilo和Anderson较早地把枪伤和耕种时的创伤归类为三度开放性损伤尽管以上的分类对某些治疗和预后有一定的指导作用，但是均不能完整描述开放性损伤 1982年：Tscherne and Oestern首先提出多因素分类法，分为四类，每一分类重点阐明了皮肤软组织损伤的范围、骨的损伤程度以及创口污染的程度1984年： Gustilo and Anderson 建议将三度损伤分为三个亚型，成为目前全世界较为公认的开放骨折分类方法 分 类Gustilo- Anderson 分类分类方法这是最常用的分类系统基于以下原则：伤口的大小软组织损伤合并骨膜剥离局部污染程度合并血管损伤骨折是否稳定 类型诊 断 标 准Ⅰ 较小的软组织剥离，骨折块较小，＜1cm皮肤裂伤大于1cm皮肤裂伤，中度软组织损伤，中度粉碎性骨折ⅡⅢ 大于10cm皮肤裂伤，广泛软组织损伤虽然有广泛的软组织裂伤、粉碎性骨折，但有合适的软组织覆盖骨折断端ⅢA广泛的软组织损伤、骨膜剥离，骨折断端外露，常伴有局部严重感染，粉碎性骨折ⅢB开放骨折伴有血管损伤，需作血管修复，骨断端软组织覆盖差，粉碎性骨折ⅢC 败血症Ⅰ度：与闭合性骨折发生率相同Ⅱ度： 败血症发生率1.8%Ⅲ 度：败血症发生率4%AⅢ 度：败血症发生率52%BⅢ 度：败血症发生率42%C 截肢率Ⅲ ：0%AⅢ ：16%BⅢ ：42%C 开放性骨折的概念高能量创伤软组织损伤程度决定最终治疗结果：——局部软组织，包括骨的血供——局部污染程度因此，开放性骨折首先处理污染的软组织创伤，其次处理骨组织损伤特别是在开放性骨折治疗的早期阶段尤为重要 紧 急 处 理开放骨折对病人作总体评估并进行紧急复苏 Ⅰ°Ⅱ°清创骨折内固定延迟Ⅰ期缝合应用抗生素 Ⅲ°ABC彻底清创反复清创反复清创血管修复下肢：髓内钉固定 下肢：外固定非扩髓髓内钉固定上肢：钢板螺钉内 上肢：钢板螺钉内延迟伤口缝合或肌瓣（局部或游离）固定固定延迟伤口缝合，通常 延迟伤口缝合，采采用局部肌瓣评估肢体存活应用抗生素用局部或游离肌瓣应用抗生素应用抗生素 伤口处理冲洗和清创只有在手术室才能完全去除石膏或绷带，再次彻底检查病人，特别是患者的神经、血管功能。麻醉诱导后，创口周围皮肤备皮，部分伤肢无菌薄膜包裹。有大出血的病人应用止血带，这些方法可以防止加重缺血损害以及易于评估软组织的活性。在创口清创前，常规作需氧和厌氧培养，仔细去除创口内异物，外露于皮肤的骨有污染则应用毛刷擦洗干净。 大量等渗盐水冲洗可去除异物、坏死组织和细菌，应反复冲洗直到创口干净。脉冲冲洗是最有效的方法，最后的冲洗液内应加用抗生素。虽然冲洗对于清除深部组织间隙的血凝块和异物具有很好的作用，但是对于彻底的清创而言，它仅仅是一个前奏，而且冲洗创口绝不能替代清创术。 清创术的定义是仔细去除和切除伤口所有的异物和坏死组织。清创术不能清除所有的细菌，但是它能大大降低局部细菌数量，使残留的存活组织最大限度地降低细菌繁殖的机会。 随意的、不熟练的以及不完全的清创有以下危害残存细菌的繁殖，创口周围组织肿胀，造成局部血供更差，加重组织坏死。严重感染沿组织间隙和坏死肌肉内扩散，继之造成截肢；或向近端进行性加重而发生再截肢。 仔细探查伤口我们可以发现真正的损伤范围应比外观的创伤大，当创伤的全面情况了解清楚后，所有异物和失活组织应切除，直到创面有良好的血供。 伤口的延长优点：充分显露所有损伤组织有利于内置物置入有利于远处皮瓣的转移有利于创口的闭合 皮肤：应尽最大努力保护皮肤组织，剪去坏死的皮肤，疑有坏死的皮肤，一般而言在48小时之内会观察出结果，如有问题，则在二次清创时剪去。失去血供的皮下组织（主要是脂肪），当它被污染时，应立即清除。截肢部分的皮肤以及较大的失活皮瓣用取皮刀制成中厚皮片作为植皮供体，或保存以备后用。 筋膜：筋膜位于皮下组织以下，如果失活或污染应即时去除，相对于传统的观念，开放骨折不会完全降低筋膜间室的压力，筋膜间室的组织水肿可增加筋膜室压力，减少组织灌流，造成不可逆的炎性反应。因此，在首次和随后的清创时，作预防性筋膜室或肌肉周围切开减压 肌肉和肌腱：由于肌肉是细菌良好的培养基，所有疑有坏死的肌肉应毫不犹豫地切除，判断肌肉是否存活有两种方法比较可靠：