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山东省灵活就业人员登记认定表
日期： 年 月 日
姓名
性别
身份证号码
就业失业登记证
编 号
家庭住址
及联系电话
从事灵活就业类
型及行业
1、自营劳动者（ ）
行业：
2、自主就业者（ ）
行业：
3、临时性就业者（ ）
行业：
每周工作
时间
个人月
收入
家庭人均月收入
是否属于就
业困难人员
拟申请享受
扶持政策
1、免费公共服务（ ）
2、就业培训补贴或创业培训补贴（ ）
3、社会保险补贴（ ）
4、公益性岗位安置（ ）
5、小额担保贷款（ ）
灵活就业人员本人
签字确认
以上信息情况属实，如与实际情况不一致，自愿承担一切法律责任。
本人签字： 年 月 日
社区人力资源社会保障平台
初审意见
经办人： 年 月 日（签章）
街道（镇）人力资源社会保
障机构复核意见
经办人： 年 月 日（签章）
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