2023年区本级定点医疗机构、零售药店协议管理申请书、承诺书、标准.docVIP

附件1： 医疗机构申请医保定点管理材料清单 一、线上受理：在新疆医保服务平台单位网厅上传材料如下： 1.《定点医疗机构协议管理申请书》； 2.医疗机构营业执照或事业单位法人证或民办非企业单位登记证、执业许可证； 3.将线下受理的全部材料复印件加盖公章，按顺序装订成册现场勘查完毕后提交评估小组。 二、线下受理材料清单： 1.《定点医疗机构协议管理申请书》； 2.《医疗机构执业许可证》、副本或事业单位法人证或民办非企业单位登记证、执业许可证； 3.执业证书及相关医务资格证书； 4.医疗机构设置批复文件、等级评审文件或者卫生健康行政部门出具的相应登记证明材料； 5.医疗保险法定代表人有效身份证复印件、法定代表人授权委托书、代理人身份证原件、复印件，医疗保险负责人及工作管理人员名单和联系电话； 6.药品采购情况备案表； 7.医疗仪器设备清单； 8.按规定为所有员工按时缴纳社会保险费的缴费凭证材料； 9.医疗机构（及法定代表人）提交申请材料真实、合法、有效的承诺书。 零售药店申请医保定点管理材料清单 一、线上受理：在新疆医保服务平台单位网厅上传材料如下： 1.《定点零售药店协议管理申请书》 2.零售药店营业执照、药品经营许可证。 3.将线下受理的全部材料复印件加盖公章，按顺序装订成册现场勘查完毕后提交评估小组。 二、线下受理材料清单： 1.《定点零售药店协议管理申请书》； 2.《药品经营许可证》《营业执照》原件和复印件； 3.零售药店以下工作人员须提供：①执业药师提供执业药师资格证、注册证、身份证原件及复印件②财务管理人员提供职称证明材料原件及复印件 ③营业人员提供药品从业人员岗位培训证书原件及复印件； 4.药品经营的品种清单（标明医疗保险药品目录品种）； 5.零售药店或公司法定代表人有效身份证复印件、法定代表人授权委托书、代理人身份证原件、复印件，医疗保险负责人及工作管理人员名单和联系电话； 6.按规定为所有员工按时缴纳社会保险费的缴费凭证材料； 7.零售药店（及法定代表人）提交申请材料真实、合法、有效的承诺书。 附件：2 定点医疗机构协议管理申请书 医疗机构名称 统一社会信用代码 注册地址 注册面积 建筑面积 法定代表人 姓名 联系方式 身份证号 医保负责人 姓名 联系方式 身份证号 实际控制人 姓名 联系方式 身份证号 医疗机构成立时间 医疗机构等级 医疗机构性质 医疗机构类别 医疗机构执业许可证发证机关 医疗机构执业许可证登记号 医疗机构执业许可证发证日期 许可证有效期开始日期 许可证有效期截止日期 执业地址行政区划 执业地址 服务对象 诊疗科目 编制床位数 实际开放床位数 收费等级 医疗用房性质 银行账号 银行开户行 是否配有专（兼）职医保管理人员 是否设有内部医保管理部门 是否具有医保管理、财务、统计信息管理、医疗质量安全核心制度 是否具有符合医保协议管理要求的信息系统 是否具有符合医保协议管理要求的信息系统 是否设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库 是否建立进销存信息系统 是否建立门诊信息系统 是否建立住院信息系统 卫生技术人员构成 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 药师 医技 合计 已设主要管理制度、台账名称 联系人姓名 联系人固话 联系人手机号 申请日期 年 月 日 单位承诺 本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实、完整、合法有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。 法定代表人签字： 单位公章： 年 月 日 、 注：本表以电子形式填写， 申请单位法定代表人签字、盖单位公章后以PDF格式扫描上传。 附件：3 定点零售药店协议管理申请书 零售药店名称 成立日期 统一社会信用代码 法定代表人 姓名 联系方式 身份证号 医保负责人 姓名 联系方式 身份证号 实际控制人 姓名 联系方式 身份证号 药品经营许可证证号 发证机关 发证日期 有效期截止日期 经营方式 经济类型 经营范围 注册地址 仓库地址 营业地址行政区划 经营药品品种数量 药店负责人姓名 医保目录内药品数量 药店负责人手机号 是否配有专（兼）职医保管理人员 是否具备与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度 是否建立药品进销存信息系统 是否设立医保/非医保专区，并有明确标示 是否经营中药饮片 是否具有符合医保协议管理要求的信息系统 执业药师人 执业药师 人 执业中药师 人 从业药师 人 从业中药师 人 其他药师 人 药师总人数 人 已设主要管理制度、工作台账名称 单位承诺 本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实完整、合法有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。 法定代表人签字： 单位公章： 年 月 日 注：本表以电子形式填写， 申请单位法定代表人签字、盖单位公章