社区独居老人状况统计表.doc

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路社区独居老人状况统计表 序号: 1 一、个人基本资料 姓名 性别 民族 出生年月 身份证号 家庭住址 联系电话 身体状况 居住状况 独居(√)空巢(×) 房屋位置(平房) 二、家庭成员 姓名 关系 职业 电话 备注 (第一紧急联系人) 三、备注 要求:①帮助换煤气,要求办免费的②去社区开药 过去不住此地,现在回来住 序号: 2 一、个人基本资料 姓名 性别 男 民族 出生年月 身份证号 家庭住址 联系电话 身体状况 居住状况 独居(√)空巢(×) 房屋位置(平房) 平房 北房 二、家庭成员 姓名 关系 职业 电话 备注 (第一紧急联系人) 三、备注 日常生活由街坊赵美君照顾,兄弟日常来访

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