住院患者压力性损伤评估及护理措施表.pdfVIP

古蔺县太平中心卫生院 住院患者压力性损伤评估及护理措施表 科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 入院日期： 年 月 日 入院诊断： 分 值 评估日期 评估内容 1 分 2 分 3 分 4 分 感觉 完全受限 极度受限 轻度受限 没有变化 潮湿 一直浸湿 潮湿 偶尔浸湿 很少浸湿 活动方式 卧 床 轮 椅 偶尔行走 经常行走 完全不 活动能力 重度受限 轻度受限 没有变化 能移动 营养摄 营养 非常差 可能不足 充 足 入极佳 摩擦/剪切 已存在 有潜在 没有明 力 问题 问题 问题显 体 温 ①≤35℃ ②≥38℃ ①毛细血管再灌注减慢②轻度水肿③中度水 循 环 肿④重度水肿 免疫力 ①肿瘤终末期 ②低蛋白血症 ③化学药物治疗 低下 ④放射线治疗 ⑤感染 使用药物 ①使用镇静剂 ②使用类固醇 强迫/被动 ①骨盆骨折 ②高位截瘫 ③生命体征不稳定 ④心 体位 力衰竭 ⑤医嘱严格限制翻身 ⑥昏迷状 其 他 总评分 申报难免压力性损伤：①否 ②是 是否发生：①否 ②是 来源：①家庭 ②养老院 ③其他医院 ④科内 ⑤科外 ⑥其他 分期：①可疑深部组织损伤 ②I 期 ③II 期 ④III 期 ⑤IV 期 ⑥不可分期 压力性损部位(P) ①骶尾部 ②坐骨 ③左髋 ④右髋⑤左肩 伤发生 胛⑥右肩胛⑦左足踝⑧右足踝⑨左跟骨⑩右跟骨 记录（可 11 左耳廓12 右耳廓13 左肘部14 右肘部15 枕骨 多选） 16 其他 面积(M)(cm²) ：①0. 1-2 ②2. 1-4 ③4. 1-6 ④6.1-10 ⑤10.1-15 ⑥15. 1-20 ⑦20. 1-25 ⑧25. 1-30 ⑨ 30.1 以上 ⑩其他 创面(U)：①红肿 ②水泡 ③渗液渗血 ④溃烂 ⑤化脓 ⑥坏死 ⑦恶臭 ⑧有窦道 ⑨潜行 ⑩其他 告知病人或家属情况压力性损伤的危害性，讲解 注意事项 床头有高危警示标识 定时翻身，更换体位，减轻皮肤受压，避免摩擦 保持皮肤清洁、干燥，防止大小便失禁对周围皮 肤的浸湿 坐位时避免上身抬高30，侧位时避免身体与床呈 防范 90 。 使用减压器具：①气垫床 ②软枕 ③保护膜 ④ 处理 水枕 ⑤海绵垫 ⑥其他： 措施 对营养缺乏的患者采取适当的营养支持 鼓励患者，做好心理护理 水泡处理：①消毒后喷洁悠神或康复新②碘伏 消毒后注射器抽吸积液③其他： 伤口清创换药 请会诊：①压力性损伤小组②外科会诊 其他措施： 护士签名： 护士长或质控护士签名： 护士已告知相关事项，理解上述内容，患者或家属签名： 压力性 评分： 申报难免压力性损伤：□同意 □不同意 损伤 会诊意见： 小组 会诊 会诊者签名： 时间： 年 月 日 时 结果