施工人员流行病学调查表.docxVIP

附件1： 施工人员流行病学调查表 第一部分：基本情况， 1.姓名： ， 身份证号： 2.姓名：□男 □女 3.出生日期： 年 月 日 4.工作单位： 5.联系方式： 6.常住地址： 省 市 区（县） 街道（村） 小区（组大队） 7.是否有新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者接触史： □是 □否 □不清楚 8.以下内容必须按照居住地（划分到县/区）14天以内情况进行如实申报： ①是否有确诊病例、疑似病例、确诊病例密切接触者、无症状感染者： □是 □否； ②是否有官方公布高、中风险地区外出史： □是 □否 选项如填“是”，则填写下表行程信息： 1.离开居住地，出发时间： ，交通工具： ，（航班、火车班次 ）。 最终到达地点 ，到达时间 ，途中是否佩戴口罩， □是 □否； 目的地到过：□商场 □超市 □医院 □农贸市场 □饭馆 是否乘坐市内交通工具： □是 □否，人群密集场所是否佩戴口罩：□是 □否 2.返回居住地，出发时间 ，交通工具： ，（航班、火车班次 ） 最终到达地点 ，到达时间 ，途中是否佩戴口罩， □是 □否； 9.抵绵行程：□一站式到达 □中转、停留 如有中转、停留，则填写下表： 中转地是否有确诊病例、疑低病例、确诊病例密切接触者、无症状感染者：□是 □否 停留时间 天，到过：□商场 □超市 □饭馆 □酒店 □无 10.既往病史（可多选）□无 □高血压 □糖尿病 □心脑血管疾病 □肺部疾病（如哮喘、肺心病、肢纤维化、矽肺等） □慢性肾病 □慢性肝病 □免疫缺陷类疾病 □其他 。 第二部分：临床表现。 1.体温： ℃ 2.如有以下症状请在对应□打“√”， □流涕 □咳嗽 □咽痛 □乏力 □胸闷 □呼吸困难 □腹痛 □腹泻 填写者签名： 填写时间： 年 月 日