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2023-04-24 发布于江西
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生育保险待遇要素表.docx

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生育保险待遇要素表申请人被申请人 1、女职工生育时间：____年____月____日生育方式：□顺产 □难产（包括剖腹产、助产术）；生育个数：□单胞胎 □多胞胎 1、无异议□ 有异议□__________________ 2、女职工流产时间：____年____月____日满4个月流产□ 未满4个月流产□ 2、无异议□ 有异议□__________________ 3、女职工产假休息时间：___年___月___日至____年____月____日 3、无异议□ 有异议□__________________ 4、因生育产生的医疗费总额：________元 4、无异议□ 有异议□__________________ 5、职工有无参加生育保险：参加□ 未参加□ 未参加的，职工是否向单位提交了医疗费发票：全部提交□ 部分提交□ 未提交□ 5、无异议□ 有异议□__________________ _____________________________ 6、单位是否向职工支付过医疗费：是□：支付金额：________元否□ 6、无异议□ 有异议□__________________ 7、单位是否向职工支付过产假工资/生育津贴：是□：支付金额：__________元否□ 7、无异议□ 有异议□__________________ 6、其他： ____________________________________ 8、无异议□ 有异议□__________________ 请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：___________ ____年____月____日请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。被申请人：________ ____年____月____日