植入性医疗器械使用知情同意书.docVIP

市**区人民医院 植入性医疗器械使用知情赞成书 患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号： 诊断： 检查治疗（或手术）名称： 产品名称： 生产单位： 植入性医疗器械可能发生的风险及可能产生的结果其实不限于以下： 1.排斥反应；机体对植（注）入物出现排异现象； 2.植（注）入失败；因为术中不测也许患者个体异常以致无法按计划植（注）入； 3.植入物异位；因为植入地址欠佳或患者个体因素以致植入物移位； 4.术后出血、感染； 5.植入物破坏、断裂； 6.其他： 准备采用的对付措施： 患者（或家属、代理人）建议： 签字人与患者关系： 患者（或家属）签字：医师签字： 签字时间：签字时间：