湖南省2023年高校专项计划招生报名资格审核表.docxVIP

PAGE PAGE 1 － －PAGE 13－ － －PAGE 12－ 附件5 湖南省2023年高校专项计划招生报名资格审核表 市（州）： 县（市、区）: 考生号： 考生姓名 身份证号码 毕业中学 联系电话 户口所在地 湖南省 市（州） 县（市、区） 镇（乡、街道） 村（居委会） 父亲或母亲或法定监护人信息 （只填具备当地户籍的父亲或母亲其中一人信息即可，父母健在的不能填报其他法定监护人） 与考生关系 姓名 身份证号码 户口所在地 湖南省 市（州） 县（市、区） 镇（乡、街道） 村（居委会） 考生诚信承诺 1．我已阅知高校专项计划报考条件和相关要求。已知晓对专项计划招生中出现的违法违规行为的处理规定：对伪造、变造、篡改、假冒户籍学籍等虚假个人信息和提供虚假申请材料的考生，均认定为在国家教育考试中作弊，取消专项计划报名和录取资格，同时取消其当年高考报名、考试和录取资格，并视情节轻重给予暂停参加各类国家教育考试1-3年的处理。 2．本人承诺：我们对以上填报内容及提供审核资料的真实性、有效性负责，如有弄虚作假和信息缺失，本人愿承担一切后果。 考生（签名）： 　　 父母或法定监护人（签名）： 　　　　　 年 月 日 城乡分类情况 考生所填报户口所在地在国家统计局城乡分类代码确定的 （城镇/乡村） 区域。 户籍所在地公安局或派出所意见 请据实在符合的“□”内填“√”，在不符合的“□”内填“×”： □ 1．经审核，考生所填报的户口所在地属实。 □ 2．经审核，考生所填报的父亲或母亲或法定监护人的身份信息和户口所在地属实。 □ 3．经审核，考生及其父亲或母亲或法定监护人在我省户籍制度改革实施时（2015年12月31日）户籍性质为我省“农业户口”。 □ 4．经审核，考生现在户籍近3年间未发生过跨县（市、区）迁移（核算到2023年9月1日止）。 经办人（签名）： 负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日 高中学籍所在中学意见 经审核，考生具有我校高中阶段连续三年学籍，并在我校实际就读。 经办人（签名）： 负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日 县级教育行政部门意见 经审核，考生具有本县（市、区）高中阶段连续三年学籍。 经办人（签名）： 负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日 市州招考部门意见 经审核，该考生符合高校专项计划报考基本资格。 经办人（签名）： 负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日 说明： 1．户籍在国家统计局城乡分类代码确定的我省乡村区域（城乡分类代码首位为“2”）的考生、我省户籍制度改革实施时（2015年12月31日）其户籍为“农业户口”的考生，均认定为户籍地在我省农村。 2．考生在提交相关部门审核时需提供考生本人及父亲或母亲或其他法定监护人的身份证和户口本的原件及复印件。 3．考生高校专项计划资格由户籍所在地市（州）招生考试部门进行认定。 4．本表一式两份，一份存入考生档案，一份留存市（州）招考部门。