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护理病例分析汇报汇报人： 时间：20XX年12月19日Your con 01病例汇报 基本资料姓名：杨XX 性别：女 年龄：28岁住院号：1239095 入院时间：2020-01-23主诉：G1入院诊断：G1 LOA 妊娠期糖尿病 现病史摘要患者既往月经规律，停经40天验尿 既往史体健，否认冠心病、高血压、糖尿病史，无手术外伤史，无输液史，无药物及食物过敏史。家族史父母体健，否认家族遗传史。月经史14岁月经来潮，周期30-40天，持3-4天、末次月经2019-2-28，预产期2019-04-17 体格检查入院时 专科情况宫高：32cm，腹围101cm，LOA头先露，宫缩未及，胎膜存，估计胎儿大小3500g。骨盆外测量：髂前上棘间径25cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径20cm，出口横径8.5cm。肛诊：宫颈消90%，宫口开0cm，头 辅助检查心电图正常，血凝三项正常。血常规提示白细胞7.24*10?9/L，中性粒细胞90.6%。彩超提示：宫内晚孕头位，B 病程记录孕妇“孕1产0孕40+1周，妊娠期糖尿病”于2019-12-07 17:59分入院。于2020-01-24 08:20，因宫颈不成熟，在产房进行OC 病程记录孕妇于2020-01-24 15：00进产房行水囊引产术。手术顺利，胎心140次/分，B 病程记录患者于17：00临产，于21：30进产房，宫口4cm,质软，居中， 病程记录患者于17：00临产，于2020-01-25 1：40子宫颈开全。评估会阴条件，阴道炎。评估胎儿大小3300g.故行会阴保护手法。于1：53自阴道顺娩一女活婴，产时胎儿左手抱头，体重3670g，胎盘胎膜娩出完整，检查宫颈无裂伤，会阴伤口Ⅱ度裂伤，产时出血约300ml,给予按摩子宫，静点催产素，麦角新碱1支产后治疗。因外阴组织糟脆、阴道炎给予头孢西丁2剂预防感染。 02护理问题 . 焦虑与担心自身及胎儿的安危有关有受伤的危险与发生会阴裂伤、新生儿产伤有关疼痛与宫缩有关、与产后伤口有关知识缺乏与缺乏分娩相关知识有关 潜在护理问题—感染与会阴裂伤，伤口感染有关潜在护理问题—尿潴留与产时胎先露压迫膀胱时间过久有关，与活动减少有关潜在护理问题—产后出血与子宫收缩乏力有关潜在护理问题—外阴伤口血肿与缝合时伤口止血不彻底有关与自身血管回缩有关 03护理措施及评价 焦虑护理评价：产妇心理状态良好，能积极配合护理措施：向产妇介绍病区环境及与病人有关的医务人员，给予产妇持续的心理上及生理上的帮助，最大限度的发挥产妇的积极性 知识缺乏护理评价：产妇对分娩知识有一定的了解。 护理措施：向病人及家属讲解有关分娩的相关知识，让产妇知道配合治疗的重要性。 疼痛护理评价：产妇疼痛减轻，舒适感增加护理措施：由临产后开始至宫口开全的过程中给予产妇药物性分娩镇痛，嘱产妇于宫缩时深呼吸，给予精神上安慰和鼓励。产后指导病人合理休息，健侧卧位，加强营养，保持会阴部清洁和干燥 有受伤的危险护理评价：胎儿没有发生锁骨骨折和臂丛神经损伤，会阴伤口Ⅱ度裂伤。护理措施：胎头娩出后，保护会阴的右手不能松，产时胎儿左手抱头，和医生协助，共同娩出胎肩。阴道炎的病人，评估准确，必要时行会阴侧切术。 潜在护理问题—感染护理评价：产妇未发生产前感染及产褥期感染。护理措施：产前保持外阴清洁，勤换护理垫，定时测量生命体征，破膜12 潜在护理问题—尿潴留护理评价：产妇未发生产后尿潴留。护理措施：嘱病人产后多饮水，及时排尿，4-6 潜在护理问题—产后出血护理评价：产妇未发生产后出血护理措施：胎儿娩出后遵医嘱立即静点催产素，胎盘娩出后遵医嘱宫颈注射麦角新碱。观察病人子宫收缩情况、宫底高度、质地，教会产妇如何腹部按摩子宫。观察病人生命体征及阴道出血量、色、性状及排尿情况。 潜在护理问题—外阴伤口血肿护理评价：产妇未发生外阴伤口血肿。护理措施：检查软产道有无裂伤，并按缝合原则正确缝合伤口，止血彻底。产后严密观察外阴情况，认真听取产妇主诉。 04出院指导 嘱产妇注意个人卫生，勤洗手，勤换内裤，注意会阴部卫生，保证睡眠，充分休息，避免劳累，适当运动，保证室内空气新鲜严密监测体温变化注意饮食，多饮水，多食用高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，多喝汤类及时排空双乳，正确喂养禁性生活两个月，避孕半年，产后42天门诊复查新生儿保持脐部干燥，按期接种疫苗 感谢您的聆听！ 输入课程名称主讲人： 联系方式：186 XXXX XXX点击输入学校名称 en 点击输入小标题知识要点1理论讲解2融会贯通3随堂测试4 1知识要点Knowledge 案例引导回忆旧知拓展新知新知详解 点击输入小标题 My flower i小标题