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三级医院评审之患者安全第1页/共44页第2页/共44页患者安全十大目标 《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，共设置7章73节378条标准与监测指标。第三章为患者安全，提出患者安全十大目标，确保患者安全。第3页/共44页三级综合医院评审实施细则（2011年版）章节条款核心（ ★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管七章日常统计学评价636合计7337863648 核心条款是指最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，不管是评审甲等还是乙等医院，核心条款作为一票否决的指标必须全部达标。第4页/共44页评审结果标准遵循PDCA循环原理，采用A、B、C、D、E五档的方式表达评审结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进成效良好有监管有效果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无“E”档为卫生行政部门根据医院功能任务未批准或同意不设置的项目第5页/共44页评审结果标准第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%乙等较比甲等，比例各降低10%，除过核心条款必须100%C级以外。第6页/共44页第三章患者安全共分为10节25条26款，其中核心条款4条。第7页/共44页评审规定4．2．4．2【C】落实患者安全目标1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。【B】符合C,并主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈,有改进措施。【A】符合B,并1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。2.员工有较强的患者安全服务意识,医院逐步形成人人参与的安全文化。第8页/共44页患者安全十大目标1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。(腕带、交接、确认)2、提高用药安全。(药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、高危药品警示)3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。(有效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶)4、建立临床实验室“危急值”报告制度。（危急值、登记报告）5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（体表标示、四方确认 、手术暂停、安全核对 ）6、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。（六步洗手、无菌操作、医疗废弃）7、防范与减少患者跌倒事件发生8、防范与减少患者压疮发生。（防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、报告评定）9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。10、鼓励患者参与医疗安全。第9页/共44页身份沟通核部位，洗手用药验危机。别倒别压不良报，鼓励病安与管理。第10页/共44页目标一 确立查对制度，识别患者身份2003年11月-2005年7月 英国国家患者安全机构报告了236例腕带事故。男→女A患者→B患者少数民族→汉族第11页/共44页目标一 确立查对制度，识别患者身份2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄或腕带两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。4条4款，其中核心条款1款1、对就诊患者施行唯一标识管理。查对制度4、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。3、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。第12页/共44页目标一 确立查对制度，识别患者身份1、患者标识及腕带管理——《医院患者腕带身份识别制度》、《医院患者腕带身份识别流程》和《医院患者腕带身份识别管理制度》2、查对制度★——《医院查对制度》3、交接登记——《医院患者转科交接等级制度及流程》第13页/共44页要求达到——识别代码的唯一性和验证身份的多样性相结合诊治前确认身份的原则鼓励患者参与医疗安全（结合目标十）和尊重患者隐私相结合病历化验单贴错与病历书写黏贴错误信息系统与监管第14页/共44页目标二 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤1995-2006向美国联合委员会报告的警训事件的主要根本原因是：无效沟通。澳大利亚：2.5-3万例导致终身残疾的本可避免的不良事件中