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俯卧位通气的临床意义第1页/共34页 Contents背景 知识1俯卧位通气改善氧合的机制2俯卧位通气与肺保护3俯卧位通气的实施4第2页/共34页 背景知识俯卧位通气是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(prone position，PP) 进行机械通气。俯卧位通气(Prone Position ventilation, PPV)迄今已有60余年的历史。1949 年Ecker 提出俯卧手术体位，此后许多学者对俯卧位进行了多方面的研究，一般认为患者从仰卧位转为俯卧位时功能残气量( functional residual volume, FRV) 相应增加，而第 1 秒用力呼气量( forced expiratory volume in 1s,FEV1) 变化不明显。1974年Byran首先发现麻醉患者俯卧位可以改善氧合状况。第3页/共34页 1976年Piehl等首次报道了俯卧位通气在呼吸衰竭患者中的疗效。 　（Piehl MA ,Brown RS. Use of extreme position changes in acute respiratory failure[J ].Crit Care Med ,1976 ,4 :13 – 14.）此后多年间受到肺血流分布无论仰俯卧位均受重力作用这一理论影响，众多学者致力于其它通气方法的研究，对于俯卧位通气研究甚少。直到最近十多年来，对俯卧位时重力与肺血流分布的关系重新认识，特别是在急性呼吸窘迫综合症研究中，俯卧位通气才又受到人们重视。第4页/共34页 在2000年第五届多伦多重症监护医学研讨会上，Gattinoni 报告了在意大利和瑞士进行的一项多中心随机研究结果。将304 例ARDS病人随机分2组，分别在仰卧位和俯卧位接受标准治疗，每天6小时，共10天。结果表明，俯卧位可显著改善肺氧合，并有降低病死率的趋势，但未达到统计学意义。进一步分析显示，病情最重和氧合最差的病人，获益最大。俯卧位病人的并发症如静脉插管和气管插管脱出等并不显著增加 。第5页/共34页 俯卧位通气（武警总医院）第6页/共34页 翻身床第7页/共34页 俯卧位通气改善氧合的机制ARDS肺部病理表现为不均一性和重力依赖性肺泡和肺间质水肿。临床研究发现 ARDS 患者在俯卧位时能减少 11%的肺内分流，并能改善肺重力依赖区的通气血流比例，并且俯卧位通气对非重力依赖区的分流不会产生大的影响，即使把患者从俯卧位恢复道仰卧位后，其氧合仍能继续得到改善。第8页/共34页 同时在仰卧位时，背面肺组织受腹内压和心脏及纵隔的压力，转换成俯卧位后就会较少从前胸壁到背部的压力梯度，改变局部区域的跨肺压，继而会改变肺重力依赖区和非重力依赖区的气流分布，使气流在肺内的分布更均匀。俯卧时减轻心脏对肺压迫仰卧时肺尤其左肺直接受心脏压迫，俯卧时心脏对肺压迫减轻，仰卧时左肺受压(42士8)%，右肺受压(16士4)%，俯卧时左肺受压≤l%，右肺受压≤4%。第9页/共34页 另外,俯卧位时局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流,可能也是改善氧合的原因之一。第10页/共34页 CT scan of the lungs showing acute respiratory distress syndrome when the patient is lying supine (left) and prone (right)第11页/共34页 第12页/共34页 第13页/共34页 第14页/共34页 第15页/共34页 俯卧位通气对预后的影响Gattinoni 等一项临床荟萃分析提示俯卧位用于急性呼吸窘迫综合征( ARDS) 患者有改善急性呼吸衰竭患者的氧合能力的作用。但目前的临床随机试验，都未能证明俯卧位通气整体提高了急性呼吸窘迫综合征患者的预后。与此相反，在四个主要的个体患者临床试验的 meta 分析中清楚地表明，与俯卧位通气相比，对严重低氧血症的 ARDS 患者绝对死亡率约可减少 10%。第16页/共34页 一项研究中俯卧位组与仰卧位组通气患者有类似的28d和6个月死亡率，尽管俯卧组并发症的发生率明显高于仰卧位组。在中度低氧血症患者28d和6 个月的死亡率也有相似的结果。严重低氧血症患者仰卧位组在28d 死亡率为 37.8% 和俯卧位组46.1%，而其 6 个月的死亡率分别为52.7% 和 63.2% 。这项研究的数据表明，俯卧位通气改善急性呼吸窘迫综合征患者的生存益处尚未确定。Pipeling MR,Fan E.Therapies for refractory hypoxemia in acute respiratory distress syndrome[J].JAMA.2010 Dec 8; 304 ( 22 ) :25