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内科学之心律失常课程第1页/共85页第2页/共85页第三篇 循环系统疾病 第三章心律失常（Arrhythmia）学时数：4学时第3页/共85页讲授目的和要求1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3. 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法第4页/共85页心脏传导系统 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网第5页/共85页第6页/共85页第7页/共85页心律失常的定义 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现第8页/共85页传导系统神经支配与血供传导系统受交感神经和迷走神经支配窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉第9页/共85页心律失常发生机制冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry）第10页/共85页 折返机制（reentry）发生折返的条件：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动第11页/共85页心律失常的分类一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常　窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性） 2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） （三）房室间传导途径异常 预激综合征第12页/共85页按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常第13页/共85页快速性心律失常期前收缩心动过速扑动颤动第14页/共85页期前收缩（premature contraction）房性期前收缩交界性期前收缩室性期前收缩第15页/共85页心动过速（tachycardia）窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT， AVRT）室性心动过速第16页/共85页扑动与颤动心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动第17页/共85页缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常: 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏传导阻滞： 窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律第18页/共85页心律失常的原因器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常第19页/共85页心律失常的症状主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型第20页/共85页心律失常的诊断方法病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查第21页/共85页心律失常的治疗病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术RFCA起搏器第22页/共85页抗心律失常药物（1）Ⅰ类：阻滞Na+通道 Ⅰa：奎尼丁（APD?） Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD?） Ⅰc：心律平（APD?）Ⅱ类：?-BⅢ类：K+通道阻滞剂Ⅳ类：CCB第23页/共85页其它有抗心律失常作用的药物洋地黄ATPMgSO4KCl第24页/共85页快速性心律失常第25页/共85页期前收缩（premature beats） 是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适第26页/共85页房性前期收缩（atrial premature beats）特征： 1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全第27页/共85页交界性早搏 （junction premature beats ）特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期0.12秒2.其后代偿间歇不完全第28页/共85页室性期前收缩（ventricular premature beats）特征： 1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律第29页/共85页期前收缩的治疗房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂交界性期前收缩：同房性期前收缩第30页/共85页室性期前收缩的处理（1）无器质性心脏病室性期前