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青海省科学技术奖励提名书 （科技进步奖） 一、项 目 基 本 情 况 种类 编号： 提名者 项目名称 主要完成人 主要完成单位 项目名称可否公布 □可 □否 密级及保密期限 主 题 词 科技成果登记号 名称： 学科分类 所属国民经济行业 代码： .国家计划 .部委计划 .省、市、自治区计划 .基金资助 .企 任务来源 业 .国际合作 . 自选 .其他 计划（基金） 名称和编号 项目起止时间 起始: 年 月 日 完成: 年 月 日 联系人： 联系电话：（办公室） 传 真： （手 机） 青海省科技奖励工作办公室制 1 / 18 二、提名意见 （此表适用于专家提名） 姓 名 身份证号 院 士 学 部 重大贡献奖 □是 □否 年 度 工作单位 职 称 学科专业 通讯地址 邮政编码 电子邮件 联系电话 提名意见： 提名等级：□一等奖 □二等奖 □三等奖 声明：本人遵循《青海省科学技术奖励办法》、《青海省科学技术奖励办法实 施细则》等有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供提名材料真实有效，且不存 在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法 律法规及侵犯他人知识产权的情形。本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人 同意在项目公示时向社会公布；本人承诺根据需要参加答辩，接受评审专家质询； 如产生争议，保证积极调查处理。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并 接受相应处理。 专家签名： 年 月 日 2 / 18 二、提名意见 （此表适用于单位提名） 提名者 通讯地址 邮政编码 联系人 联系电话 电子邮件 传 真 提名意见： 提名等级：□一等奖 □二等奖 □三等奖 声明：本单位遵循《青海省科学技术奖励办法》、《青海省科学技术奖励办法实施 细则》等有关规定，对该候选项目进行了严格审查，并按要求进行了公示，公示期 满无异议，符