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表3 儿童预防接种入户调查表 □□□□□□ □□ □ 县 乡 村 县编码 乡编码 村序号 编 号 家长姓名 儿童姓名 性别 ①男 ②女 出生日期 年 月 日 出生地点 ①医院 ②家中 接种证 ①有 ②没 接种依据 ①接种证 ②接种卡 接种卡 ①有 ②没 户口属性 ①本地 ②外来且居住时间超过3个月 ③外来且居住时间超过3个月 疫苗接种情况 BCG