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慢病工作管理制度范本 撰写人：___________ 日 期：___________ 慢病工作管理制度范本 一、工作目标 为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、 糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病 ，完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达 到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健 康管理相结合的服务体系。 二、主要措施 健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员（护士、 中医师、营养师、公卫医师等）中遴选人员，经过健康管理师培训后从 事辖区居民健康管理工作。完善“糖友网”、“高友网”试点经验 大力推行全科医生基层签约服务 大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民 提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进 行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性 病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。建立和完善基层医疗机 构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信 的签约服务关系。全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公 共卫生服务和全程健康管理，指导居民规